Dette er del 2 i en række på 3 blogs om uspecifikke lænderygsmerter. Du kan læse del 1 her.

”Hvornår er smerter kroniske?”. Det spørgsmål stiller klinikere og kliniske forskere stadig hinanden, og det er ikke lykkes at finde en fælles definition endnu. Endnu mindre vellykket er vi i at finde en ”golden standard” til hvordan vi måler (kroniske) smerter. Som omtalt i del 1 er én vej til at definere og forstå kroniske smerter at opdele efter neurofysiologiske mekanismer. Problemet er, at selvom vi vidste hvad vi ledte efter, kan vi ikke måle disse mekanismer i vores patienter.

Manglen på en ”golden standard” har fået fysioterapeuten Keith Smart fra Dublin til at bruge sin PhD på at undersøge tre kategorier af ”smerte-mekanismer”. Han fandt ud af, at de fleste af de adspurgte eksperter (primært fysioterapeuter i smerteklinikker) kunne egnes om tre overordnede kategorier, der hver kan beskrives med typiske symptomer og kliniske tegn. De tre kategorier er Nociceptive Smerter (NS), Perifære Neurogene Smerter (PN) og Central Smerte-sensibilisering (CSS).

Med udgangspunkt i listen af symptomer og tegn, som eksperterne var blevet enige om (figur 1) har Dr. Smart og hans kolleger fået kategorisere over 450 patienter efter de tre grupper. Studierne viser, at der er grupper af kliniske tegn og symptomer som er velegnede til at genkende “smertemekanismer” hos patienterne. Denne blog omtaler kun fundene for CSS, men henviser til studiernes del 2 og 3 for fund om de to øvrige diagnoser.

Inden jeg ser nærmere på konklusionerne i studiet og på hvad det kan betyde for klinisk praksis, vil jeg opsummere:

  1. Der findes ingen ”golden standard” for evaluering eller diagnosticering af kroniske smerter
  2. Smertemekanismerne er baseret på kliniske og teoretiske antagelser – ikke videnskabelige (fysiologiske) mekanismer

Med andre ord så giver begrebet smertemekanisme god klinisk mening, men vi aner endnu ikke om navnet er misvisende (altså om NS, PN og CSS overhovedet dækker over de fysiologiske mekanismer som navnene henviser til).

Central Smerte Sensibilisering – konsensus blandt eksperter!

Jeg vil ikke gennemgå statestikken i studiet, men blot konstatere, at der er stor enighed blandt eksperterne om hvornår en patient præsenterede sig med CSS – og hvornår de ikke gjorde.

De tre symptomer (1-3) og det kliniske tegn (4), der tilsammen gav den største statistiske sikkerhed for at genkende CSS var:

  1. Smerten er ude af proportioner med skadens/patologiens natur og omfang
  2. Disproportionerede, non-mekaniske, uforudsigelige mønstre af smerteprovokation i relation til flere/non-specifikke forværrende eller forbedrende faktorer
  3. Stærk association med maladaptive psykosociale faktorer (f.eks. negative følelser, lavt selvværd, uhensigtsmæssige opfattelser af egen situation og reaktion på smerte, ændret familie-/arbejds-/socialt liv, medicinske konflikter)
  4. Diffuse/non-anatomiske områder med smerte/ømhed ved palpation

Hvis en patient præsenterede alle fire tegn var det 40 x så sandsynligt, at de blev vurderet til at have CSS (end hvis de ikke havde alle fire).
Hvad kan vi bruge det til?

Som allerede beskrevet er det ikke en “golden standard”, der kommer ud af artiklen. Jeg mener heller ikke, at vi skal bruge artiklerne til at trække nye begreber “ned over hovedet” på andre sundhedsfaglige. Derimod ser jeg to oplagte muligheder som studiet kan bruges til:

  1. De grupper af symptomer/tegn, der giver bedst overensstemmelse kan (bør?) anvendes i undervisning og vejledning af studerende og ikke-eksperter (herunder erstatte andre, ikke-evidensbaserede udgaver). Studiet viser, at eksperterne er enige om paradigmet/spillereglerne for kliniske smertekategorier, og dermed at kommunikation mellem fysioterapeuter kan lettes hvis vi taler samme sprog.
  2. At der er så god overensstemmelse blandt eksperter kan inspirere kliniske forskere til at bygge videre på broen mellem praksis og videnskab. Der er mange forskningsspørgsmål som kan udnytte, at vi véd, at der er enighed om hvilke kliniske tegn og symptomer patienten har når eksperter “grupperer” dem efter smertemekanismer:
  • Er alle klinikere påvirket af den/de samme guru(er) – hvis ja; hvorfor?
  • Hjælper det patienterne, at vi kan gruppere dem efter “smertemekanismer”?
  • Er det muligt at kombinere smertemekanismer med f.eks. QST (kvantitative sensoriske test), parakliniske undersøgeler eller spørgeskemaer, og derved opnå bedre forståelse for de reelle underliggende mekanismer?
  • Hvilken rolle spiller “placebo-effekten” når vi kan genkende et mønster som føler os trygge ved (kontra når vi føler, at vi er på “bar bund”)?

Sammenfattende vil jeg derfor konkluderer, at smertemekanismer er ikke et nyt fænomen, men efterhånden kan vi kalde dem for evidensbaserede. Og de giver os et klinisk genkendeligt billede som eksperter kan enes om, og som andre kan reflektere over i daglig praksis.

I næste uge ser jeg på artiklen nævnt i del 1 (Main et al. 2012) om hvordan vi (måske) kan forebygge kronicitet ved hjælp af STarT Back modellen.

Referencer

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., & Doody, C. (2010). Clinical indicators of ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and “central” mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians. Manual Therapy, 15(1), 80–87. doi:10.1016/j.math.2009.07.005

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., & Doody, C. (2012a). Self-reported pain severity, quality of life, disability, anxiety and depression in patients classified with ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and “central sensitisation” pain. The discriminant validity of mechanisms-based classifications of low back (±leg) pain. Manual Therapy, 17(2), 119–125. doi:10.1016/j.math.2011.10.002

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012b). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 1 of 3: Symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back pain. Manual Therapy, 17(4), 336–344. doi:10.1016/j.math.2012.03.013

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012c). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 2 of 3: Symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back pain. Manual Therapy, 17(4), 345–351. doi:10.1016/j.math.2012.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012d). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 3 of 3: Symptoms and signs of nociceptive pain in patients with low back pain. Manual Therapy, 17(4), 352–357. doi:10.1016/j.math.2012.03.002

Smart, K., & Doody, C. (2007). The clinical reasoning of pain by experienced musculoskeletal physiotherapists. Manual Therapy, 12(1), 40–49. doi:10.1016/j.math.2006.02.006