Gæsteindlæg af Anders Justesen Lind, PT og stud. Master i Smertevidenskab og Tværfaglig Smertebehandling

depression-mental-illness-008-512Det fremgår af den nationale sundhedsprofil at antallet af danskere, der oplever søvnproblemer er 45,9%. For 13,6% af os er søvnproblemerne kategoriseret som “meget generende” (1). Men ét problem kommer sjældent alene: Reduceret søvn er forbundet med overvægt, hjerte-kar lidelser og et øget inflammatorisk respons. Sidst, men ikke mindst, fører dårlig søvn ofte til mindre fysisk aktivitet, hvilket forstærker de negative helbredsmæssige konsekvenser. Den anden vej rundt, så er begrænset fysisk aktivitet forbundet med en (selvforstærkende) negativ effekt på søvnen (2).

Søvnbesvær og smerter rammer altså mange gange de samme personer. På den ene side viser undersøgelser, at mennesker med smerter har en øget forekomst af søvnforstyrrelser sammenlignet med baggrundsbefolkningen, og 67-88% af de kroniske smertepatienter rapporterer søvnforstyrrelser som et væsentligt problem (3,4,5). Og på den anden side viser undersøgelser af halvdelen af de mennesker, der er diagnosticeret (primært) med søvnforstyrrelser også er diagnosticeret med kroniske smerter (3). Og ifølge flere studier er søvnbesvær sandsynligvis er en større prædiktor for udvikling/vedligeholdelse af kroniske smerter end det modsatte (3, 6,7). Et kohortestudie fra 2014 fandt at fedme, søvnproblemer og anden kronisk sygdom var de primære prædiktorer for udviklingen af kroniske smerter (8).

Samlet set betyder ovenstående, at søvnproblemer er et væsentligt opmærksomhedspunkt for klinikeren, der arbejder med kroniske smerter.

Hvordan hænger det sammen?

Der er en logik i, at mennesker med smerter også sover dårligere. Det er straks svære at forstå, hvordan dårlig søvn påvirker smerteoplevelsen men der er generel enighed om, at smerte-søvn interaktionen er kompleks og involvere både fysiologiske, neurofysiologiske, psykologiske og sociale faktorer.

c_666356-l_3-k_imageDet er veldokumenteret at forstyrret søvn øger smerteoplevelsen (9, 10, 11, 12). En mulig forklaring er, at det endogene opioid system (‘kroppens egen morfin’) bliver dysreguleret af  søvnforstyrrelser (13, 14). Det er muligt, at dysregulering af de endogene opioider både påvirker smerteoplevelsen og søvn-effektiviteten da begge funktioner involverer hjerneområder, der har opioidreceptorer. Der er fx noget, der tyder på, at endogene opioider kan bidrage til regulering af døgnrytmen. Denne teori kan således forklare den reciprokke sammenhæng mellem smerte og søvn samt det faktum, at opioid-behandling påvirker søvnarkitekturen negativt (3, 15).

En anden mulig forklaring på søvn-smerte komplekset er neuroinflammation. Microglia, central-nervesystemet’s makrofager, kan udskille pro-inflammatoriske cytokiner (fx Interleukin-1 og TNF-alfa) samt neurotrofiske stoffer (fx BDNF). Det er derfor interessant, at nogle studier finder, at der er tegn på neuroinflammation i spinalvæsken hos patienter på tværs af forskellige smertetilstande (16, 17, 18, 19, 20). Dette har givet anledning til at tro, at gliaceller spiller en afgørende rolle i udviklingen af kroniske smertetilstande. Samtidig har studier vist en mulig sammenhæng mellem øget glia aktivitet og både stress (21, 22, 23) og søvnforstyrrelser (24, 25,26). Et enkelt studie har desuden påvist, injektion af Interleukin-1 og TNF-alfa kan lede til de samme symptomer, som ses hos patienter med søvnforstyrrelser: Øget smertesensitivitet, dårlig søvn, træthed og påvirket kognition (27).

Samlet må det konkluderes, at den nuværende litteratur ikke er klar og at årsagerne er multifaktorielle.

Hvordan behandler man søvnproblemer?

1111_idea_380x27821Søvnproblemer er en trussel for vores helbred og livskvalitet. I relation til smerte har søvn vist sig som en prædiktor for udvikling af kronificerede tilstande. Det er derfor vigtigt at sundhedsprofessionelle opsporer og behandler søvnproblemer som et selvstændigt problem. Dansk selskab for søvnmedicin anbefaler, at man begynder at behandle søvnproblemer parallelt med anden eventuel sygdom, og ikke blot betragter søvnproblemerne som noget sekundært (28).  I denne sammenhæng er det værd at bemærke, at det ikke er evident, at en bedret søvn nødvendigvis medfører en smertereduktion (29, 30). Dog kan det alligevel tænkes at have indflydelse på livskvalitet, aktivitetsniveau og generelle sundhed.

Behandling af søvnforstyrrelser har traditionelt været behandlet med farmaka som fx benzodiazepiner, hvilket medfører tilvænning, og derfor ofte kun har kortvarig effekt. Nyeste anbefalinger er i dag, at kognitiv adfærdsterapi som bør afprøves før medicinsk behandling (28). Udover psykologisk behandling findes også generel rådgivning om gode søvnvaner, afspændingsøvelser, mindfullness, søvnrestriktions-behandling og forskellige hjælpemidler som tunge dyner.

 

Anders Justesen Lind er uddannet fysioterapeut i 2011 og arbejder i øjeblikket i en delt stilling i Frederikshavn Kommune og KIApro Tværfaglig Smerteklinik i Aalborg. Han har skrevet speciale om søvn og undersøgt effekten af  en kugledyne på subjektive og objektive søvnparametre hos en mindre gruppe kroniske smertepatienter. Anders interessere sig for den “brede” behandling af smerteproblemer særligt i relation til arbejdsrettet rehabilitering og er i øvrigt en ivrig cykel-enthusiast.

Du kan kontakte Anders på mail, hvis du har spørgsmål.

Referencer:

 

1: Sundhedsstyrelsen. Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2017. 2018.

2: Jennum P, Bonke J, Clark AJ, Flyvbjerg A, Garde AH, Hermansen K, et al. Søvn og sundhed [Internet]. Vidensråd for forebyggelse. København; 2015

3: Finan PH, Goodin BR, Smith MT, Hopkins J. The association of sleep and pain: An update and a path forward. J Pain [Internet]. 2013;14(12):1539–52

4:  Smith MT, Haythornthwaite JA. How do sleep disturbance and chronic pain inter-relate? Insights from the longitudinal and cognitive-behavioral clinical trials literature. Sleep Med Rev. 2004;8(2):119–32.

5:  Tang NKY. Insomnia Co-Occurring with Chronic Pain: Clinical Features, Interaction, Assessments and Possible Interventions. Rev pain. 2008 Sep;2(1):2–7.

6: Vitiello MV. Sleep disturbance and chronic pain: Interactions and interventions. Menopause [Internet]. 2014;21(12):1324.

7:  Afolalu EF, Ramlee F, Tang NKY. Effects of sleep changes on pain-related health outcomes in the general population: A systematic review of longitudinal studies with exploratory meta-analysis. Sleep Med Rev. 2018;39:82–97.

8:  Mundal I, Gråwe RW, Bjørngaard JH, Linaker OM, Fors EA. Prevalence and long-term predictors of persistent chronic widespread pain in the general population in an 11-year prospective study: The HUNT study. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15(1).

9: Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg JC. Sleep deprivation and pain perception. Sleep Med Rev. 2006;10(5):357–69.

10:  Kundermann B, Spernal J, Huber MT, Krieg JC, Lautenbacher S. Sleep deprivation affects thermal pain thresholds but not somatosensory thresholds in healthy volunteers.Psychosom Med. 2004;66(6):932–7.

11:  Tiede W, Magerl W, Baumgärtner U, Durrer B, Ehlert U, Treede RT. Sleep restriction attenuates amplitudes and attentional modulation of pain-related evoked potentials, but augments pain ratings in healthy volunteers. Pain [Internet]. 2010;148(1):36–42.

12:  Simpson NS, Scott-Sutherland J, Gautam S, Sethna N, Haack M. Chronic exposure to insufficient sleep alters processes of pain habituation and sensitization. Pain [Internet]. 2017 Sep 1 [cited 2017 Sep 16];1. 33

13: Ukponmwan OE, Rupreht J, Dzoljic MR. REM sleep deprivation decreases the antinociceptive property of enkephalinase-inhibition, morphine and cold-water-swim. Gen Pharmacol Vasc Syst. 1984;15(3):255–8.

14:  Nascimento DC, Andersen ML, Hipólide DC, Nobrega JN, Tufik S. Pain hypersensitivity induced by paradoxical sleep deprivation is not due to altered binding to brain μ-opioid receptors. Behav Brain Res [Internet]. 2007;178(2):216–20.

 

15: Cairns BE. Alteration of Sleep Quality by Pain Medication: An Overview. In: Lavigne G, Sessle BJ, Choiniere M, Soja PJ, editors. Sleep and Pain [Internet]. Seattle: IASP Press; 2007

16: Del Valle L, Schwartzman RJ, Alexander G. Spinal cord histopathological alterations in a patient with longstanding complex regional pain syndrome. Brain Behav Immun [Internet]. 2009;23(1):85–91.

17:  Shi Y, Gelman BB, Lisinicchia J., Tang SJ. Chronic-pain-associated astrocytic reaction in the spinal cord dorsal horn of human immunodeficiency virus-infected patients. J Neurosci [Internet]. 2012;32(32):10833–40.

18:  Kadetoff D, Lampa J, Westman M, Andersson M, Kosek E. Evidence of central inflammation in fibromyalgia – Increased cerebrospinal fluid interleukin-8 levels. J Neuroimmunol [Internet]. 2012;242(1–2):33–8.

19:  Loggia ML, Chonde DB, Akeju O, Arabasz G, Catana C, Edwards R., et al. Evidence for brain glial activation in chronic pain patients. Brain [Internet]. 2015;138(3):604–15.

20: Kronschläger MT, Drdla-Schutting R, Gassner M, Honsek SD, Teuchmann HL, Sandkühler J. Gliogenic LTP spreads widely in nociceptive pathways. Science (80- ). 2016;354(6316):1144–8.

21: Delpech JC, Madore C, Nadjar A, Joffre C, Wohleb E., Layé S. Microglia in neuronal plasticity: Influence of stress. Neuropharmacology [Internet]. 2015;96(PA):19–28.

22:  Reader BF, Jarrett BL, McKim DB, Wohleb ES, Godbout J., Sheridan JF. Peripheral and central effects of repeated social defeat stress: Monocyte trafficking, microglial activation, and anxiety. Neuroscience. 2015;289:429–42.

23:  Wohleb ES. Neuron-microglia interactions in mental health disorders: “For better, and for worse.” Front Immunol [Internet]. 2016;7(NOV).

24: Wadhwa M, Kumari P, Chauhan G, Roy K, Alam S, Kishore K, et al. Sleep deprivation induces spatial memory impairment by altered hippocampus neuroinflammatory responses and glial cells activation in rats. J Neuroimmunol [Internet]. 2017;312:38–48.

25:  Garrett FG, Hawkins JL, Hayden JB, Durham PL. Effect of REM sleep deprivation on trigeminal ganglia and trigeminal nucleus neurons and glia: Towards a better understanding of sleep and migraine. Headache [Internet]. 2010;50:74.

26:  Stokholm MG, Iranzo A, Østergaard K, Serradell M, Otto M, Svendsen KB, et al. Assessment of neuroinflammation in patients with idiopathic rapid-eye-movement sleep behaviour disorder: a case-control study. Lancet Neurol [Internet]. 2017;16(10):789–96.

27: Krueger JM. The role of cytokines in sleep regulation. Curr Pharm Des [Internet]. 2008;14(32):3408–16

28: Sovemedicin D selskab for. Dansk Selskab for Søvnmedicin – Forskning indenfor søvn og søvnforstyrrelser. [Internet]. [cited 2018 May 11]. Available from: https://dssm.dk/

29: Tang NKY. Insomnia Co-Occurring with Chronic Pain: Clinical Features, Interaction, Assessments and Possible Interventions. Rev pain. 2008 Sep;2(1):2–7.

30: Afolalu EF, Ramlee F, Tang NKY. Effects of sleep changes on pain-related health outcomes in the general population: A systematic review of longitudinal studies with exploratory meta-analysis. Sleep Med Rev. 2018;39:82–97.