Behandlingen var vellykket…men patienten blev ikke bedre!

Betyder stigende fokus på evidensbaserede målemetoder, at vi glemmer at behandlingseffekt ikke er ensbetydende med positive testresultater? 

Hvis en patient med gentagne rygproblemer henvender sig til en fysioterapeut, kiropraktor eller anden manuel terapeut bør der altid forelægge en evidensbaseret strategi for forløbet. Den kan have form af forløbsprogram, klinisk retningslinje eller best practice, og vil oftest inkludere en anamnese, en fysisk undersøgelse, en diagnose/behandlingsplan og en prognose.

Måling af behandlingseffekt

Men brugen af standardiserede undersøgelser/forløb indeholder en risiko for automatiseret tankegang, der kan få os til at tro, at færre ‘ja’ på Roland-Morris Disability Questionnaire, en lavere VAS-score eller flere gentagelser i sit-to-stand er ensbetydende med patientoplevet behandlingseffekt?

Når vi spørger, “hvor ondt har du på en skala fra 0-100 hvor 0 = ingen smerter og 100 = værst tænkelige smerte?” formoder vi, at mere ondt er et større problem for patienten end (relativt) mindre ondt. Men er det virkelig tilfældet?

Hvis vi overfører konceptet til vinsmagning ville det samme spørgsmål lyde “…hvor kraftig synes du denne vin smager…?”. Men er en kraftig smag er værre (eller bedre) end en mindre kraftig smag? Næppe.

Til vinsmagningen vil ville spørgsmålet nok nærmere lyde “hvor godt kan du lide denne vin på en skala fra 0-100 hvor…?” og måske burde vi huske at spørge mere til den patientoplevede kvalitet? Vi kunne f.eks. anvende spørgsmålet “Hvor tæt er du på at opnå［ønsket funktion］på en skala fra 0-100 hvor 0= sådan som du havde det da du startede hos mig og 100=fuld integreret funktion?”

Placebo, nocebo og patients forventninger til behandlingens effekt

Det fleste kliniske studier anvender effektmål som dem jeg har skitseret ovenfor til at standardisere svarmulighederne. Dette kan der til en vis grad kompenseres for gennem velvalgt og grundig metodik. Men som I kunne læse i mit indlæg fra sidste uge er forskningsresultater ikke nødvendigvis overførbare til klinisk praksis.

Et nyt studie fra Tyskland publiceret i Pain i denne måned viser, at patient-forventninger ændrer på den eksterne validitet af vores måleredskaber. Den eksterne validitet er et udtryk for om forskningsresultater har klinisk betydning. I korte træk viser studiet, at patientens forventninger til chancen (risikoen) for at være i placebo-gruppen kan ændre oplevelsen af forskningsforsøget.

Det betyder naturligvis ikke, at skemaer og standardiserede test ikke er relavante i klinikken heller. Men måleredskaber kan ikke stå alene når vi vurderer behandlingseffekt.

Konklusion

Vi skal naturligvis fortsætte med at benytte måleredskaber i vid udstrækning – også til patienter med langvarige smerter. Men det må ikke stå i stedet for individuel effektmåling efter ICF-standard.

Det er derfor afgørende at vi som klinikere forstår, at patientens forventninger spiller en stor rolle. Hvad enten der er tale om øget eller reduceret effekt (placebo/nocebo) så skal må effektmål altid ses i relation til om patienten har opnået sine mål.

Objektive måleredskaber opfylder krav til systematisk dataindsamling og dokumentation af forandringer. Men for at målingerne skal have et patient-rettet mål bør de anvendes som udgangspunkt for en diskussion med patienten om relevansen i hvert enkelt tilfælde. F.eks. kan én patient opleve fin overensstemmelse mellem de personlige begrænsninger og timed up-and-go mens en anden ikke gør det.

Husk patienterne – det er jo dem, der afgør om vi lykkes!

Hvis du vil vide lidt om hvad placebo-effekten er kan du evt. se denne video.

Referencer:

Rief, W., & Glombiewski, J. A. (2012). The hidden effects of blinded, placebo-controlled randomized trials: An experimental investigation. Pain, 153 (12), 2473–2477. doi:10.1016/j.pain.2012.09.007