Bliv en bedre klinikere så let som at klø dig selv på armen…

Det er så normalt at antage, at vi fejler noget for at vi får ondt – at det næsten er umuligt at tænke sig til situationer hvor nociception og smerte ikke følges ad. Eller er det? Måske er vi bare ikke vant til at tænke over hvad vi oplever og hvordan vi kan fortolke de svar vi får?

Prøv først følgende:

1. Læg venstre arm på bordet og klø roligt/fast og uden smerte med neglene på underarmens (ubehårede) hud i 30 sekunder. Hvis det gør ondt (f.eks. fordi der er et sår) så tilbyd din kollega at klø hende/ham på ryggen i stedet for…

2. Bemærk de røde streger der kommer på huden som et udtryk for kar-reaktion efter aktivering af nociceptive (peptidholdige) C-fibre

3. Du har nu oplevet nociception uden smerte

Nociception er en forudsætning for kliniske test

Formålet med ovenstående eksperiment er at slå fast, at nociception ikke er det samme som smerte. Det er rent faktisk hele forudsætningen for, at vi kan anvende test af nociception til differential diagnose: Når du udfører en ligament-stress-test (f.eks. af knæets kollaterale ligamenter), smerte-provokations-test (f.eks. palpation af ømme muskler) eller spørger patienten hvor hun/han oplever smerterne er vi afhængige af, at patienten IKKE er sensibiliseret andre steder end i det væv, der er beskadiget.

Grunden til, at patienten kan fortælle os hvor det gør ondt – altså hvor hun/han oplever hyper-algesi (mere-ondt) – er bl.a. at nociceptorerne i det område hvor en evt. skade er sket lettere reagerer på stimuli.

I vores forsøg før ville det altså gøre ondt (fremfor at føles som fast berøring) hvis vi “kløede” os på et hudområde hvor nociceptorerne var sensibiliserede.

Så vidt så godt. Jeg håber, at have slået fast, at nociception er normalt, og at det ikke medfører oplevelsen af smerte under normale forhold. Men hvis det ydre stimulus medfører vævsskade vil mængden af nociception blive forøget som et resultat af sensibilisering. Før nociception bliver til smerte skal det dog som minimum fanges i vores bevidsthed (uanset mængden af nociception).

Undersøgelse af nociception eller smerte?

Manuelle terapeuter lærer at undersøge alle tænkelige (og nogle gange utænkelige) muskuloskeletale årsager til nociception. Kliniske undersøgelser kan nogle gange ikke stå alene og kan suppleres med parakliniske undersøgelser for at fuldende undersøgelsen. Disse undersøgelser laves af “dig” på patienten – dvs. i tredje-person. Sagt på en anden måde så fortolker du de testsvar du får via patientens krop, kropssprog og verbale udsagn.

I tillæg hertil er det i stigende grad blevet almindeligt at patienterne også undersøges for hvordan de oplever smerterne. I denne type undersøgelser spørges ind til patientens oplevelse af mere eller mindre relevante symptomer, følelser, tanker og funktioner (dvs. i første-person).

Derfor er det muligt at opdele undersøgelsen af patienten i to dele:
– tredje-person (f.eks. undersøgelse af nociception)
– første-person (f.eks. undersøgelse af hvordan patienten føler sig forhindret i at leve som hun/han ønsker)

 

En god og evidensbaseret undersøgelse skal naturligvis indeholde begge dele, og skal således tjene til både at sandsynliggøre hvorfor patienten oplever smerte i situationer som normalt ikke bør gøre ondt og udelukke årsager til nociceptionen. Sagt på en anden måde så skal undersøgelsen altså fortælle hvad patienten IKKE fejler og – når det er muligt – sætte fokus på årsagen til hyperalgesien som patienten oplever. Når vi finder en sandsynlig nociceptiv årsag vil fjernelse af nociceptionen som regel medføre færre gener/smerter hos patienten.

Men tredje-person undersøgelser er kun i stand til at afvise nociceptive årsager til smerte – ikke smerten i sig selv. Derfor kan patienten (første-person) opleve smerter uden at klinikeren (tredje-person) kan undersøge det. Disse situationer har gennem tiden ført til mange (arrogante) diagnoser som f.eks. hysteri og hypokondri blot fordi klinikeren ikke kunne finde en machende årsag til patientens beskrivelse af sine lidelser.

Læs evt. mere om hvordan første-person og tredje-person undersøgelser kan integreres, hvordan viden om nociception har ændret smertebehandling af kræftpatienter og hvordan tiltag, der normalt betegnes som “placebo” bør indgå i enhver behandling.