Definition af smerte?

Alle forslagene rummer elementer af hvad smerte er, og alligvel er ingen af dem præcise nok til egentligt at definere smerte. Det største problem er, at definitionerne er så brede, at de ikke kan adskille f.eks. angst, frygt, vrede og smerte. Men er de tilgængelige definitioner bedre?

Her er den “officielle” definition (fra IASP):

Og her en definition fra Explain Pain (Butler/Moseley 2003)

..nå – og hvad så? Bliver vi overhovedet klogere kunne man spørge sig selv. Inden jeg prøver at besvare det spørgsmål, så er der et andet og mere basalt problem vi bliver nødt til at adressere; gør en definition overhovedet en forskel for klinikeren?

Den kliniske forskel

Når patienten siger, at de har ondt, så vil de fleste definitioner i dag få os til at konkludere, at patienten har ret. Derfor spiller det ikke nogen forskel for definitionen om årsagen til smerten er åbenlys eller ej. Men i klinikken er det helt afgørende, om vi forstår hvorfor patienten har ondt. Altså skal en definition både rumme patientens “ret” til at opleve smerte, og et paradigme som gør, at klinikeren kan forstå patienten.

Når patienten oplever smerte skal vi også helst kunne bryde det ned i mindre enheder – gerne til nogle mønstre som giver klinisk mening. Derfor skal definitionen rumme nogle kategorier eller mønstre som udelukkende gør sig gældende for smerte og ikke for f.eks. frygt. De fleste vil nok argumentere for, at der vil være en forskel i behandlingen af frygt og akut smerte.

Det bringer os videre til næste kliniske dilemma; er smerten akut (vævsbetinget) eller ej? Findes der et substrat bag smerteoplevelsen som klinikeren kan intervenerer i mod? Hvis det er tilfældet – hvordan defineres dette substrat? Er det udelukkende væv (muskler, organer, nerver…) eller kan det være tanker? Vi vil kunne intervenerer mod alle delene, men videnskabeligt kan vi bedre acceptere årsagssammenhæng mellem fysisk væv og smerteoplevelse end tanker og smerteoplevelse (omend ingen af delene reelt kan bevises endnu).

Kan smerte være noget behageligt? Er det f.eks. smerte som gør sex noget særligt hos folk, der nyder S&M? Er smerten i forbindelse med en fødsel bedre end smerten i forbindelse med et brækket ben eller en skilsmisse? Klinisk set vil smerte formentligt altid blive forbundet med noget negativt hos sundhedsfaglige. Nogle mener endda, at man skal tie smerten ihjel ved ikke at tale med patienten om den. Derfor må en klinisk anvendelige defintion tage stilling til om smerte absolut er noget ubehageligt (altså noget som vi bør/kan intervenerer imod), eller om smerte kan være noget dejligt, som ikke kræver intervention.

Det sidste dilemma jeg vil inddrage her er smertens betydning. Er smerte noget vi er skabt med for at overleve (ofte begrundet med, at de få mennesker, der ikke kan opleve smerte dør i ung alder fordi de ikke kan beskytte sig selv mod store og mindre vævsskader) – eller er smerte et krydderi, der giver livet kulør? Kulturelt kan man argumentere for, at smerte er en forudsætning for menneskelig udvikling og medmenneskelig forståelse? Tænk på tragedier (f.eks. Romeo og Julie) hvor smerten spiller en afgørende rolle i overgangen fra ét stadie af livet til det næste. Ligeledes indgår smerte i mange ritualer (f.eks. gå på glødende kul, blive udsat for toturlignende tilstande ifm. optagelsesritualer eller omskæring).

Smerte – kan det defineres?

Der er et behov for at definere smerte bredt nok til at rumme både mennesker i smerte, klinikere, forskere og “tænkere” (f.eks. filosoffer). Men kan vi tilfredsstille alle? Jeg tror det ikke. I det mindste ikke på nuværende tidspunkt. Men måske kan vi finde nogle fælles træk, der kan gøre forståelsen for (og ikke mindst forskningen i) smerte som en oplevelse, bredere?

IASP´s definition bliver løbende opdateret, men den nuværende definition stammer fra 1994 (med få ændringer). Den kan kritiseres for ikke at inddrage mennesket i konteksten (det sociale felt). På linje med Descartes´ model er smerten et fænomen, der udelukkende sker i mennesket uden brug af tid og sted.

Butler/Moseley´s defintion kan kritiseres for (i lighed med IASP) at fokusere på vævstrussel – altså at smerte kun opstår når kroppen opleves truet. Butler/Moseley definerer, at det er hjernen (neuromatrix), som afgør hvornår smerten opstår. Men opstår smerte reelt set i hjernen eller findes der en “bevidsthed” som er større end summen af de enkelte dele af hjernen? Og er smerte virkeligt smerte før man har nogen (f.eks. sin egen bevidsthed) at formidle den til? Med andre ord: Eksisterer smerten før man har udtrykt den?

Jeg har valgt at kommentere på andres definitioner fordi jeg ikke selv kan finde på en (bedre) definition. Jeg har nogle forslag til hvad en definition bør indeholde, men synes ikke, at det er dækkende. Min liste af stikord ser således ud:

1. Smerte er en bevidst oplevelse – den involverer derfor bevidsthed (men det efterlader dilemmaet “hvad er bevidsthed”)

2. Smerte kan stjæle opmærksomhed/er en prioriteret oplevelse, som kan undertrykkes med bevidsthed så længe den ikke stimuleres (f.eks. med frygt eller flere stimuli)

3. Smerte opstår lettere ved nye/ukendte stimuli, og dermed med mindre intensitet (prioritet) desto mere kendt et bidragende (udløsende?) stimuli er

4. Smerte kan være resultatet af komplekse/sammensatte processer, og vil ikke altid involvere et stimuli

5. Alle stimuli (lys, lyd, “smag”, “duft” og følesans) kan bidrage ligeværdigt til at skabe behov for fokus

6. Desto mere “troværdigt” det fælles budskab fra alle sanserne/stimuli er, desto større påvirkning vil det få på dannelsen af smerteoplevelsen

7. Det er muligt at have smerte uafhængigt af stimuli, og forholdet mellem stimuli (f.eks. intensitet) og smerteoplevelse er ikke fast.

8. Smerteoplevelsen bliver altid lokaliseret i kroppen (uafhængigt at hvor de bidragende stimuli måtte komme fra).

9. Akut smerte er mere stimulidrevet end andre smertetyper. Desto længere tid smerteoplevelsen varer ved desto mindre bliver stimuli for oplevelsen af smerte.

10. Smerte skal udtrykkes i bevidstheden (jeg véd, at jeg har ondt) eller i fysisk/social adfærd (jeg viser jeg har ondt)

Kommentarer er stadig meget velkommen!