Er stabilitetstræning i virkeligheden psykoterapi?

Nyt studie kaster et blik på teorien bag Queensland-gruppens stabilitetstræning
Forbedringer i aktiveringen af Transversus Abdominis (TrA) forklarer ikke forbedring den patientoplevede funktion. Der i mod var der sammenhæng mellem funktionsbegrænsning og smerte-katastroficering hos en gruppe (n = 31) patienter med LBP i mere end tre måneder.

Den schweiziske forskergruppe, der ledes af Dr Anne Mannion, har publiceret et interessant studie, hvor de forsøger at forstå mekanismerne bag stabilitetstræning til patienter med kroniske lænderygbesvær (cLBP).

Bedre til øvelserne = færre gener?

Effekten i studiet blev målt med Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) og fremgang i øvelserne. På den måde forsøgte forskerne at se om der var sammenhæng mellem forbedringer i øvelserne og reduktion af patienternes daglige begrænsninger. Studiet viser, at forbedring i aktivering af TrA ikke forklarer fremgang i RMDQ. For selvom patienterne blev bedre til de valgte test (se nedenfor) fra pre- til post-behandling, var der ingen sammenhæng mellem graden af fremgang i disability og graden af fremgang i aktivering af TrA – sagt på en anden måde: Om de 31 deltagere blev fik færre gener i hverdagen afhang ikke af om de blev bedre til deres øvelser…

Når forskerne analyserede deres data fra spørgeskemaerne, fandt de imidlertid sammenhæng mellem fremgangen i RMDQ og finger-gulv-afstand. Et fund, der indikerer, at RMDQ-scoren hang sammen med denne patientgruppes funktionelle formåen.

Færre gener = mindre grad af katastroficering?

Det mest interessante fund er sammenhængen mellem færre begrænsninger i hverdagen og mindre frygt for arbejde (FABQ-W) samt smerte-katastroficering (PCS). Det kommer måske ikke som et chock, at disse faktorer hænger sammen, men i kun få studier har set på hvilke mekanismer, der ligger bagved effekten af stabilitetstræning. Og i dette studie kunne næsten 60% af fremgangen i LBP-relateret disability forklares med samtidig reduktion i smerte-katastroficering.

Studiet efterlader os derfor med det gamle dilemma om “hønen-og-ægget” ift. sammenhængen mellem disabilty og smerte-katastroficering. Og uden at tage endeligt stilling til dette, så vil jeg tillade mig at kommenterer på nogle kliniske konklusioner fra studiet.

Kliniske konsekvenser

Fremgang i specifik træning af TrA er ikke ensbetydende med funktionel fremgang for patienten i studiet. Hvad betyder det for klinikeren?

Jeg mener, at studiet giver anledning til at overveje vores rolle i behandlingen. Er det at skabe et tillidsfuldt forhold til patienten, hvor vi kan uddanne dem og lære dem at forstå kroppens signaler fællesnævneren for fysioterapi? Den seneste Cochrane Review om træning til patienter med cLBP (2) konkluderer bl.a. at alle interventioner virker næsten lige godt til kroniske lænderyg-smerter. Endvidere konkluderer de, at øvelser virker bedst når de gives individuelt og i en klinisk sammenhæng. Det kunne indikere, at behandling består af mange andre elementer end dem vi klassisk anser for at være “aktive” (øvelser, manuel terapi, akupunktur etc.).

Personligt mener jeg, at evnen til at kommunikere med patienten er én af de mest effektive behandlingsteknikker vi har. At kommunikere er en teknik alle kan lære, og der er stigende fokus på sundhedsprofessionelles rolle som bl.a. vejledere fremfor eksperter (læs evt mere her).

Først og fremmest skal en forskningsprotokol aldrig overføres ukritisk til klinisk praksis. I det aktuelle tilfælde er protokollen specificeret med henvisning til Queenslandsgruppen´s bog (1), og det er svært at vide mere præcist hvad træningen bestod af (ud over, at den var individuelt tilpasset og at den foregik i fysioterapeutisk praksis). Men det forekommer mig usandsynligt, at fysioterapeuterne kun har trænet aktivering af TrA.

Hvis man – jf. principperne for f.eks. Dynamisk Stabilitet – finder et behov for at øge den lokale stabilitet hos en patient vil det normalt ikke være fokuseret på TrA alene, og (hvis muligt) integreret til funktionel træning (f.eks. samtidig med en (smertefuld) bevægelse for at reducere symptomerne i denne bevægelse).

Er studiet en indikator for at vi begrænse eller stoppe med at lave stabilitetstræning? Det mener jeg ikke – tværtimod. Studiet viser jo, at det virker! Men studiet indikerer samtidig, at vi ikke skal stirre os blinde på om patienterne bliver bedre til selve øvelserne. Dermed understreger studiet den allerede gældende praksis, nemlig, at fokus i behandlingen skal være reduktion af patientens funktionelle begrænsninger.

Tre gode værktøjer som jeg – i modificerede udgaver – anvender til at registrere dette i mine behandlinger (generelt) er:

1. Patient Specific Functional Scale ved anamnese og hver 2-3 uge (kræver pw til fysio.dk)

2. International Classification of Function and Disability (ICF) som basis for journal/status/epikriser

3. Giv en prognose for hvornår og hvilke mål du vil opnå med behandlingen – på den måde kan du forsøge at tilse, at patientens mål forbliver fokus for behandlingen.

Til sidst lidt overvejelser omkring metoden i studiet:

Metode:

Studiet bestod af ni ugers intensiv træning ad modum Queensland-gruppen (1). Forskerne brugte en række spørgeskemaer og målte på patienternes evne til aktivt at aktivere TrA (selektivt) i rygliggende samt spontant at anvende “feedforward mekanismer” til at aktivere TrA under hurtige skulderbevægelser.

1. Spørgeskemaer

2. Specifik aktivering: (specifik, frivillig) supine TrA (UL) + (feedforward, spontant) kontralateral skulder F/E/Abd (UL+EMG)

Det primære mål for studiet (behandlingen) var hvorvidt træningen havde en effekt på patientens funktionelle begrænsninger i hverdagen (disability). Som mål for behandlingen anvendte man Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Derfor målte studiet om forbedringer i den lokale stabilitet kunne forklare fremgang i RMDQ.

Kommentarer til metoden

• Studiet kan ikke siges at være generelt da der er nogle væsentlige begrænsninger i generaliserbarheden som følge af den relativt lille sample size. Dette mener jeg ikke nødvendigvis gør studiet mindre interessant, men bl.a. at den statistiske vægt bag studiet (evidensen) skal ses i lyset af de in- og eksklusionskriterier som der anvendt.
• Den væsentligste mangel i studiet er klart, at der ingen follow-up er lavet. Alle målinger er foretaget umiddelbart efter afslutning på studiet. Metaanalyse fra 2011 (2) viser, at effekten af individuelle træningsprogrammer til denne patientgruppe er effektive på både kort og lang sigt. Desværre måler størstedelen af studierne kun på smerteintensitet (og ikke på f.eks. disability) – bl.a. derfor kunne det være interessant at følge gruppen 3, 6 eller 12 måneder.
• Der ikke er anvendt en kontrolgruppe. Det er ikke uvæsentligt, at placeboeffekten ikke er medregnet, da placeboeffekten i høj grad er påvirkelig af kognitive mekanismer som f.eks. smerte-katastroficering (Bennedetti 2011). Den samlede intervention hos fysioterapeuter er mere effektiv end venteliste (2) – men hvordan ville en kontrol-gruppe uden denne intervention have registreret deres RMDQ og ikke mindst smerte-katastroficering?
• RMDQ ikke fortæller noget om hvad mekanismen bag fremgangen (effekten) er – kun at patienten oplever færre af de gener, som skemaet inkluderer. Så er RMDQ overhovedet et relevant mål for behandlingseffekten i denne sammenhæng? Ja, det vil jeg mene, at den er. Den er subjektiv (udfyldes af patienten), og tager som udgangspunkt fat i patient-relevante problemstillinger. Studiet kunne blive styrket på den patientrettede del hvis det var suppleret med kvalitative data (f.eks. fænomenologiske betragtninger fra patienterne omkring deres disability). Fordelen ved denne type data er, at den fylder de huller i standardiserede målemetoder, der til en vis grad efterlader patienter bundet til at fortolke udsagnene.

Artikel: Mannion et al. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European spine journal (2012)

 

ØVRIGE REFERENCER

(1) Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J (1999) Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain: scientific basis and clinical approach. Churchill Livingstone, Edinburgh

(2) Hayden et al. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain, Cochrane Reveiw Issue 2. The Cochrane Library (2011)

(3) Pollo et al. Placebo mechanisms across different conditions: from the clinical setting to physical performance. Philosophical transactions of the Royal Society of London Series B, Biological sciences (2011) vol. 366 (1572)