Hjernerystelse – bedre diagnostik?

360_mbpinkerz_0129To engelske neurologer forholder sig til diagnosen ‘concussion’ (hjernerystelse’) og foreslÃ¥r en ny mÃ¥de at diagnosticere skader efter slag mod hovedet. Dette indlæg vil kort summere de væsentligste punkter i artiklen. Du kan hente hele artiklen her: Gratis download af artiklen (open access).

Hovedtraumer er en meget hyppig konsekvens af bÃ¥de idræt og uheld. Antallet af hovedtraumer er sandsynligvis underrepræsenteret i skadestatistikkerne, da alt for mange mennesker ikke lader sig undersøge efter symptomgivende hovedtraumer (‘hjernerystelse’). Men stigende fokus pÃ¥ især milde hjerneskaders betydning for professionelle atleter i USA – og andre lande – betyder, at emnet fÃ¥r mere fokus nu end tidligere. Det betyder bl.a. at gamle dyder bliver revurderet. Dette indlæg tager fat i et diagnostisk smertensbarn gennem mange Ã¥r: Hjernerystelse som diagnose.

Konklusion

Jeg starter med konklusionen i det tilfælde, at du ikke har tid til at læse artiklen til ende. Det væsentligste at tage med fra disse forfattere er, at de forsøger at sende ‘hjernerystelse’ pÃ¥ pension. De mener ikke, at begrebet giver mening, idet der er stor hetrogenicitet i symptombilledet hos patienterne, (selv nÃ¥r skaden pÃ¥ hjernen er forholdsvis ens).

Therefore, concussion is currently used in two main ways: (1) to describe a distinct pathophysiological entity with its own diagnostic and management implications, mainly seen in the context of sporting injuries; and (2) to describe a constellation of symptoms that arise after different types of TBI.

Sharp DJ 2015 Concussion mTBI

Forfatterne foreslår derfor en samlet klassifikation, hvor symptomer afgør diagnostikken. De baserer deres forslag på hhv. Glasgow Coma Scale og Mayo Traumatic Brain Injury (TBI) Classification System. Begge kan ses i artiklen.

A. Classify as Moderate–Severe (Definite) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Death due to this TBI
  2. Loss of consciousness of 30 min or more
  3. Post-traumatic anterograde amnesia of 24 h or more
  4. Worst Glasgow Coma Scale full score in first 24 h <13 (unless invalidated upon review eg, attribut- able to intoxication, sedation, systemic shock)
  5. One or more of the following present:
    ▸  Intracerebral haematoma
    ▸  Subdural haematoma
    ▸  Epidural haematoma
    ▸  Cerebral contusion
    ▸  Haemorrhagic contusion
    ▸  Penetrating TBI (dura penetrated)
    ▸  Subarachnoid haemorrhage
    ▸  Brainstem injury

B. If none of Criteria A apply, classify as Mild (Probable) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Loss of consciousness momentarily to less than 30 min
  2. Post-traumatic anterograde amnesia momentarily to less than 24 h
  3. Depressed, basilar or linear skull fracture (dura intact)

C. If none of Criteria A or B apply, classify as

Symptomatic (Possible) TBI if one or more of the fol- lowing symptoms are present:
▸  Blurred vision
▸  Confusion (mental state changes)
▸  Daze
▸  Dizziness
▸  Focal neurological symptoms
▸  Headache
▸  Nausea

Baggrund

“..the symptoms of concussion are highly variable in duration, and can persist for many years with no reliable early predictors of outcome.”

Et slag mod hovedet kan medføre kortvarige/forbigÃ¥ende symptomer, selvom traumet er minimalt. Andre gange medfører selv kraftige slag kun marginale symptomer, selvom der (sandsynligvis) er opstÃ¥et en skade i hjernens væv. De milde hjerneskader (mTBI) er de hyppigste indenfor sport og rekreationelle aktiviteter, mens mere alvorlige hjerneskader (TBI) typisk forÃ¥rsages af trafikuheld og andre højhastighedsulykker. I princippet burde det derfor være forholdsvist simpelt at adskille ‘milde’ fra ‘mere-end-milde’ hjerneskader og evt. benævne førstnævnte som ‘hjernerystelser’. Problemet er, at symptombilledet ikke altid følger graden af skade eller energien i traumet.

Most patients suffering a mild TBI recover in the first 3 months, but a significant minority (up to a third) report symptoms persisting beyond 6 months. […].

Even apparently trivial injuries can sometimes have long-term effects, with patients reporting similar postconcussive symptoms after TBI of all severities. […]

It is surprisingly common for headaches to persist for many months after mild TBI.130 A recent pro- spective study of more than 200 patients found a 1-year cumulative incidence of 91%, with migraine present in 50%.

Selv efter skaden er sket, kan det være meget svært at forudse, hvilke patienter, der udvikler langvarige symptomer. Nogle studier antyder, at selv mTBI kan bidrage til at udløse/genskabe depressive symptomer og andre psykiske lidelser. Men det stigende fokus på følger efter hjernerystelse, og mere forskning i sammenhængen mellem traume og symptomer, bidrager med viden til nye retningslinjer.

Behandling af akutte milde hovedtraumer (mTBI) bør inkludere grundig uddannelse af patienten – se fx Dansk Selskab for Sports Fysioterapi’s faglige katalog om hjernerystelser i idræt.

In general, simple educational measures can reduce symptom duration and severity after mild TBI.

Hos patienter med vedvarende symptomer fremhæver artiklen hovedpine, svimmelhed, søvnforstyrrelser, kognitive problemer, udmattelse (fatigue) og mentale problemer. Se evt. figur 1 i artiklen for henvisning til hvordan de mener, at de enkelte symptomer bedst håndteres.

The presence of a more severe initial injury, pre-existing psychological problems, older age, female sex and previous head injuries all increase the likelihood of persistent symptoms.

Ud over identifikation af risikofaktorer bør udredningen af vedvarende symptomer efter mTBI inkludere en grundig udredning for ko-mobiditet. Forfatteren fremhæver migræne som et eksempel pÃ¥ en lidelse, der kan maskere sig som ‘post-concussion syndrome’, og som i princippet kan være ubehandlet i Ã¥revis, hvis ikke den rette diagnose stilles. Forfatteren skriver, at én af Ã¥rsagerne til dette er, at bÃ¥de patienter og professionelle har svært ved at se ‘forbi’ en mulig Ã¥rsagssammenhæng mellem skade og symptom.

Hvem bør se patienterne med vedvarende symptomer efter hovedtraumer?

Only a small proportion of patients with mild TBI in the UK is reviewed by a neurologist or another TBI specialist. However, patients often benefit from specialist review when symptoms persist. […]  Important inputs can be provided from neuropsychiatrists, psychologists, physiotherapists, endocrinologists, nurse specialists, vestibular specialists and occupational therapists.

Som citatet ovenfor antyder, bør patienter med vedvarende symptomer tilses af en specialist med relevante kompetencer (baseret pÃ¥ de mest udfordrende symptomer for patienten). Artiklen mere end antyder, at billeddiagnostik/biomarkører kan bidrage til at udrede patienten, men reelt set kan selv de bedste undersøgelser ‘kun’ udelukke skader (ved negative fund pÃ¥ relevante undersøgelser) og antyde mulige statistiske sammenhænge. Forfatteren angiver da ogsÃ¥, at testene har mere forskningsmæssig end klinisk relevans i øjeblikket. Faktisk advarer han mod at bruge billeddiagnostik uden forudgÃ¥ende kliniske indikationer!

However, standard neuroimaging is often insensitive to subtle vascular or white matter injuries such as diffuse axonal injury, which can be seen in mild TBI. Therefore, a normal CT or standard MRI can be falsely reassuring. […]

These techniques have yet to be used in patients who have suffered mild or repeti- tive head injuries but offer promise in the future for detecting evidence of neurodegeneration and the potential mechanisms driving it, such as inflammation.

Reference

Sharp DJ, et al. Pract Neurol 2015;15:172–186

 

2 kommentarer til “Hjernerystelse – bedre diagnostik?”