Hvis smerte ikke “sidder” i kroppen – hvorfor mærkes den der så?!?

“Siger du, at det er noget jeg finder på?!?”, kunne det lyde beklagende fra en patient. Stimuli til denne reaktion kunne være, at den velmenende læge/terapeut har fortalt, at smerterne ikke sidder i ryggen, men i hjernen…

Der er ikke noget at sige til, at både patient og læge/terapeut føler, at snakken om, at smerte er en oplevelse er en svær øvelse. For på den ene side mærker patienten smerten i kroppen (f.eks. i ryggen), mens lægen/terapeuten på den anden side véd, at signalerne fra kroppen ikke altid er årsag til smerteoplevelser.

I dette indlæg vil jeg forklare hvorfor jeg tror, at det går galt. Til det formål kan det være en fordel at dele problematikken op i mindre dele:

1. Hvorfor mærkes smerten i kroppen (f.eks. ryggen)?
2. Hvor skabes oplevelser (f.eks. smerte)?
3. Og hvad så?

Hvorfor mærkes smerte i kroppen?

Smerte er en oplevelse, der kun kan opleves af “smertens ejermand” (også kaldet første-person perspektivet). Denne oplevelse formodes at være en mekanisme, der beskytter os mod f.eks. bakterier, virus og vævsskade. I den forbindelse er der to egenskaber ved smerteoplevelsen, der er unikke (i forhold til andre oplevelser):

1. Smerte kræver opmærksomhed; herved bidrager den til at fjerne fokus/opmærksomhed fra behov (f.eks. sult, søvn og libido), og skabe et ubetinget mål (at fjerne smerten)

2. Smerte mærkes i kroppen; for at fjerne smerten skal smertens årsag kunne lokaliseres. Til dette formål kan CNS uddifferentiere kropsdele i variende “kvalitet”. De fleste er bekendte med de sensomotoriske humuculi (lokalisering af kroppens overflade på hjernebarken), men både i rygmarven, lillehjernen og andre subcorticale områder kan vi adskille kroppens fysiske rammer i varierende grad.

I tilfælde af en rift eller brækkede lemmer kan information fra f.eks. øjnene supplere de sensoriske beskeder fra det beskadigede område. I tilfælde af bakterier, madforgiftning og lignende “usynlige” trusler mod kroppen kan de øvrige sanser ikke bistå i opklaringen af mysteriet. I sådanne situationer kan vi blive nødt til at reagere uden yderligere forklaring eller stole på metakognition (“ræsonnering”) og erfaringer.

Samlet set vil opmærksomheden og lokalisationen bidrage til at smerten opleves i kroppen fremfor andre steder. Og desto flere erfaringer vi har med smerte fra rifter, blå mærker og tilsvarende oplevelser, desto mere vante bliver vi til at forbinde smerte med lokaliserede smerter i kroppen. Dette leder mange til den fejlagtige konklusion, at årsagen til smerten sidder dér hvor smerten mærkes.

Hvor skabes vores oplevelser?

Det er der faktisk ikke rigtig nogen, der véd. En række fremtrædende forskere (f.eks. Antonio Damasio) mener, at vide, at bevidstheden skabes i hjernen. Andre (f.eks. Drew Leder) går mere filosofisk til værks og mener, at vi ikke kan opleve hvordan vi oplever.

Jeg vil kort uddybe hvad Drew Leder mener: Når du sidder foran computeren lige nu tjener din krop (f.eks. nakken) det formål at positionere din krop så du kan læse teksten i dette blog-indlæg. Derfor mærker du ikke din krop (med mindre du har ondt eller lige er blevet opmærksom på din krop fordi jeg skriver om den). På den måde er din krop ubevidst for din bevidsthed fordi den tjener et andet formål. Når du skifter fokus fra teksten til din nakke mister du også fokus på teksten – og så må starte med læse derfra hvor du mistede fokus…

Uagtet de to variationer er der enighed om, at nervesystemet udgør en væsentlig del af vores bevidsthed – og den mest komplicerede del af vores nervesystem er hjernen. Samtidig véd vi, at smerte ikke kan opstå uden at bevidstheden er involveret (dvs. man kan ikke have ondt uden at vide det).

Denne komplicerede forklaring gør, at mange forsøger sig med en forkortet udgave “Smerte sidder i hjernen…”.

Og hvad så?

Der er ikke mange, der finder det relevant at adskille oplevelse og smertens lokalisation hos personer med akutte smerter (fordi der er stor overlap mellem det nociceptive stimulus fra skaden og smerteoplevelsen).

Der i mod er der stigende fokus på, at langvarige smerter opleves i kroppen uden at der findes en årsag til smerten dér hvor den mærkes. Det kan f.eks. være tilfældet for patienter, der lider af fibromyalgi, migræne og uspecifikke lænderygsmerter.

I sådanne tilfælde er det en væsentlig del af forklaringen til patienten, at behandling lokalt hvor smerten mærkes kun sjældent vil medføre varig lindring eller helbredelse. Der i mod er der stigende fokus på, at man kan behandle oplevelsen (og dermed smerten uanset hvor den mærkes).

Denne behandling vil typisk involvere kognitiv terapi (f.eks. ACT/Mindfulness), og kan suppleres med øvelser (f.eks. fysisk træning, specifikke øvelser eller graded exposure) og medicin.

Konklusion

Nogle patienter (og terapeuter/læger) misforstår brugen af kognitive teknikker i behandlingen af smerter som “behandling af psykiske smerter”. Men smerte er aldrig “fysisk” eller “psykisk” – det er en oplevelse (læs evt. “Kan man være sindsyg i knæet“).

Når der er relevant sammenhæng mellem smertens lokalisation og det nociceptive bidrag giver det god mening at involvere lokal (vævs)behandling af det smertefulde område. Til dette formål kan ledmobilisering/manipulation, akupunktur, TENS, muskelbehandling/massage og ligende være relevant.

Når årsagen til smerterne ikke er nociceptive giver det heller ikke længere mening at behandle lokalt/anti-nociceptivt. I sådanne tilfælde er det derfor en rigtig god idé at fokusere behandlingen på oplevelsen (altså selve smerten).

I praksis kan man ikke vide nøjagtigt hvor meget/lidt nociception, der er når en patient har ondt. Derfor skal undersøgelserne af patienten skabe klarhed over hvorvidt behandlingen skal rettes mod smerten eller det nociceptive bidrag.

Uanset hvilken behandling du vælger, så husk, at kommunikation altid spiller en vigtig rolle!