Idrætssmerter???

Vi behandler overbelastning med belastning…
Mange idrætsrelatede smerter ( = Idrætssmerter) bliver klassificeret som overbelastningsskader (eng. overuse injuries), men faktisk dækker begrebet ikke over hvad, der er galt men derimod hvordan vi tror, at det er opstået. Hvis man følger en rationel tankegang bør behandlingen af ‘overuse’ derfor være ‘adjusted use’, eller rette sagt: Pause. Og det virker da også for mange. Men hvis ikke pause hjælpe, er der ingen råd at hente omkring smertens ætiologi alene i det faktum, at det er opstået over tid.

Lad det være sagt allerede nu, at jeg stadig ser ‘træning’ som et uundværligt værktøj til at styrke væv, og jeg bruger træning som ét af mine væsentligste værktøjer i klinikken.

I mange år har jeg bidraget til at forsimple budskabet om, at ‘noget’ (fx en sene) er blevet overbelastet, og at behandlingen derfor er at styrke/aflaste dette væv. Men det ligger ikke implicit i hverken træning eller ‘overuse’, at deres sammenhæng er lige så simpel som det måske lyder. Den mere sandsynlige forklaring på hvorfor smerterne forsvinder ved delvis af- eller ombelastning gennem øvelser ligger ikke i biomekanikken, men i neurofysiologien.

Spørgsmålet, som vi alt for sjældent stiller os selv er: Hvorfor skal ‘use’ (træning) være behandlingen af ‘overuse’ (overtræning)?

“Samme sted” betyder ikke “samme årsag”
Lad os vende fokus tilbage på “overuse skaden” eksemplificeret ved smerter på ydersiden af knæet uden strukturel skade.  Mange (fysioterapeuter) kalder dette for Løberknæ og betragter det som et resultat af øget belastning på yderside-strukturer som følge af manglende muskelstabilitet omkring hoften (under løb). Og derfor bliver behandlingen af smerterne ofte øvelser, der skal lære løberen ikke at provokere smerterne (i tillæg til at ‘løbe rigtigt’). Men der er ingen gode forklaringer på hvordan ‘øget stabilitet’ hænger sammen med ‘reducerede smerter’. Der kan være tale om en slags illusion hvor vi gentagne gange har oplevet, at ‘løb medfører smerte‘ og gradvist vænner os til tanken om, at ‘løbet er årsagen til smerten‘. Illusionen forstærkes af, at smerterne forsvinder i hvile og forværres smerterne hvis man ‘laver for meget’. Derfor er det logisk at tro, at ‘for meget’ (bevægelse) er årsagen til smerterne. Og dette forstærkes af, at vi oplever, at ‘øvelserne virker’. Men denne årsagsforklarende tilgang til idræt og smerte er falleret, og kan ses som en oplevet (tillært) sammenhæng (Pavloviansk konditionering).

Nerverne advarer dig før du ødelægger noget
Forståelse for nogle basale principper for neurofysiologi giver et andet syn på Idrætssmerter: Størstedelen af de akutte overuse-syndromer i den kliniske idrætsmedicin kan forklares med sænket aktiveringsniveau i de sensoriske nerveceller, eller sensibilisering, som det kaldes. Når en nociceptiv nervecelle påvirkes kan den blive mere sensitiv, og dermed vil påvirkninger, der normalt er nociceptive, men ikke smertefulde (fx løb) kunne medføre smerte. I situationen med Løberknæet kan man betragte smerten som et resultat af, at nervecellerne omkring den lange lårbens sene (tractus iliotibialis) og evt. lårbenet (laterale femur kondyl) er blevet “sensibiliserede”. Pause (hvad enten den opstår gennem hvile eller tilpassede belastninger) giver kroppen ro til normalisere nervecellerne igen. Og efter få timer (højest et par dage) vil  sensibiliseringen være helt væk, og løb burde kunne genoptages, hvis der er tale om perifer sensibilisering.

Men nogle gange bliver smerterne ved – også selvom du holder pause (eller laver dine øvelser). Set med smertevidenskabens øjne betyder det, at der er tale om ‘andet’ end blot sensibilisering. Mange forsimpler det, og kalder det for central sensibiliserings syndrom, men det er lige så uspecifikt, som at påstå, at det skyldes ‘for meget bevægelse’. Der er dog enighed om, at nervesystemet kan interagere med en lang række andre celler i kroppen, og at en lang række faktorer kan bevirke, at smerterne ikke går væk af. Blandt disse faktorer er især genetik, langvarigt stress, manglende søvn og negative forventninger/erfaringer til egen bedring. Det er imidlertid en kompleks opgave at forstå om der er en sammenhæng, og om behandling af fx søvn kan have en positiv effekt på vedvarende Idrætssmerter.

Fremfor at trivialisere smerter som et resultat af dårlig holding, svage muskler eller central sensibilisering bør vi være realistiske omkring det faktum, at ikke alle smerter forsvinder igen. Faktisk tyder noget på, at det er vigtigere at stoppe uvirksom behandling end at fortsætte i håbet om, at ‘noget godt vil ske’!

Behandling af smerter, ikke bevægelser
At forstå smerte (og den anvendte neurofysiologi) forekommer som et mere logisk og rationelt fundament for behandling af smerterne: Nogle gange kan tilpasset aktivitet medføre smertelindring. Men aktivitetsjustering er langt fra den eneste form for smertebehandling, der findes. Der er en lang række af farmakologiske og især non-farmakologiske terapier, der har en smertelindrende effekt, der overstiger effekten af at vente-og-se. Det drejer sig bl.a. om patientuddannelse, kognitive terapier som fx ‘Acceptance and Commitment Therapy’, manuelle terapier som fx ledmanipulation, akupunktur og – selvfølgelig – træningsterapi. Men alle behandlingsformer virker ikke på alle patienter – og alle patienter sætter ikke lige meget pris på de forskellige former for terapi. Derfor bør behandlingen altid vælges i samarbejde med patienten.  specifikke interventioner som medicin.

Smertebehandling skal være… ja – smertelindrende
Da smertebehandling kan tage mange former bør vi som professionelle stille krav om at behandling altid tager udgangspunkt i behandling, der statistisk set virker bedre end tilfældighed. Vi bør også stille krav om, at behandling, der ikke virker eller som har klare negative effekter, bør droppes. Eksempler på sidstnævnte kan være medicin med risiko for alvorlige bivirkninger (fx NSAID) eller alternative terapier uden effekt (fx homøopati).

Kravet til behandling af idrætssmerter er derfor a) at der en sandsynlighed for at behandlingen hjælper denne patient, og b) at patienten oplever effekt af behandlingen.

Nedenfor kan du se en liste, som jeg mener burde guide behandling af idrætssmerter:

Tjeklisten

1. Kender du baggrunden for patientens symptomer, så du kan udelukke alvorlig patologi?
2. Kender du til evidensgrundlaget og/eller ‘best practice’ indenfor de smerter, som patienten generes af?
3. Kender du patientens mål, og er du enig i, at det er et realistisk mål?
4. Kender patienten prognosen, herunder hvor få behandlinger, der skal til før hun/han kan mærke effekt af behandlingen
5. Er du klar over hvornår du vil stoppe behandlingen, hvis den ikke er mere effektiv end ‘vent og se tiden an’?