Kan man fejle “smerte”?!?

I Danmark må alle sundhedsprofessionelle stille diagnoser, der ligger indenfor deres faglige kompetencer. Det har tidligere været en lægelig kompetence at stille diagnoser, men Sundhedsstyrelsen har gjort det klart, at det ikke forholder sig således i dag. Dermed stilles der store krav til den enkelte professionelle om at kunne diagnosticere og kende diagnoserne.

Som patient kan diagnoser betyde en enorm forskel, da nogle diagnoser giver legitime forklaringer på smerter (f.eks. discus prolaps) mens andre giver anledning til panderynker og stigmatisering (f.eks. “funktionelle lidelser”). Dertil kommer, at vores lovgivning er ofte afhængig af diagnoser i forbindelse med erstatning, mén-grad og sociale ydelser. Det groteske i den situation er ofte, at mange diagnoser ikke fortæller noget om patientens reelle tilstand og potentiale.

Men mange professioner har deres egne klassifikationer af f.eks. hovedpiner og lænderygsmerter, som ofte giver anledning til diagnose-specifikke behandlinger (uafhængigt af de underliggende mekanismer).

Den internationale referenceramme for diagnoser er International Classification of Diseases (ICD-10). Den er udgivet af WHO, og bliver revideret med jævne mellemrum. I anledning af, at revision er forestående (ICD-11) har en række eksperter indenfor smerte og diagnostik sat sig sammen og udformet nogle råd til WHO (Rief et al 2012). Blandt forfatterne er professor Rigmor Jensen fra Dansk Hovedpine Center på Glostrup Sygehus. Jeg har brugt deres artikel til at fremhæve nogle væsentlige problemstillinger i ICD-10, og generelle betragtninger omkring diagnosticering af smerteproblematikker.

Har vi brug for nye diagnoser?

Rief og de andre eksperter bag artiklen (2012) beskriver meget fint ét af problemerne med de eksisterende diagnoser-grupper: Patienter med ondt i ryggen kan få en række diagnoser, der er baseret på vidt forskelligt grundlag (f.eks. symptomudbredning = ischias / anatomi = scoliose / billeddiagnostik = diskus degeneration). Dermed kan patienten fejle flere diagnoser på samme tid, og ingen af dem giver nødvendigvis forståelse for hvad, der er årsagen til patientens problemer. Det andet problem, som forfatterne fremhæver, er at “ondt i ryggen” kan have vidt forskellige forløb – fra kortvarige/forbigående symptomer til invaliderende, kroniske smerter.

Derfor bør ICD-11 tage højde for dette, og optimalt set bør alle diagnoser være baseret på ætiologi (årsagssammenhæng). Konkret i forhold til “ondt i ryggen” anbefaler forfatterne, at man fokuserer på den eneste ting som alle patienterne har til fælles: De har ondt i ryggen…! Så fremfor at se LBP som en “ryglidelse” omtaler de den som en smerte-lidelse.

Deres anbefalinger er, at
* Smerternes varighed beskrives som akut, sub-akut, kronisk og tilbagevendende. Dette har både epidemiologisk interesse, men også klinisk relevans da det kan sige noget om både mekanisme og prognose
* Lidelsen skal registreres som den opleves af patienten bør indgå – f.eks. beskrevet ud fra ICF-modellen (læs evt. mere her)
* Smertemekanismer og patologi anvendes i videst muligt omfang (læs evt. mere her)

Jeg er enig i gruppens betragtninger, og mener, at det kan være et stort fremskridt hvis klinikere såvel som patienter betragter “uspecifikke lænderygsmerter” som et primært smerteproblem fremfor at fokusere på en eller flere formodede patologiske årsagssammenhænge. Ved at betragte smerten som det primære kan vi måske stratificere patienterne bedre, og dermed (forhåbentligt) både spare patienten og samfunden for ressource-tab. Læs evt. mere om stratificering af lænderygsmerter her.

Er (nogle) kroniske smerter psykiatriske diagnoser?

Diagnosticering af kroniske smertesyndromer som psykiatriske lidelser risikerer at medføre stigmatisering af patienterne, og opdelingen mellem “medically explained pain” og “medically unexplained pain” smerter er ikke relevant i et biopsykosocialt perspektiv.

Men betyder det, at smerte ikke hører til i psykiatrien? Det mener forfatterne, at den gør, men som modtræk til de nuværende diagnoser, der er baseret på eksklusion af andre sygdomme med samme symptombillede foreslår Rief et al, at man evt. kan anvende positive psykiatriske fund til at finde unikke (psykiatriske) diagnoser. Det afgørende i den forbindelse er, at vi i dag forstår katastrofetanker og frygt for bevægelse som normale, men forværrende, faktorer til enhver smertetilstand. Det er således ikke nok, at være katastrofetænkende for at have en psykiatrisk-baseret smertetilstand.

Forfatterne tager ikke konkret stilling til diagnosen “Funktionelle Lidelser”, der har fundet vej i det danske sundhedsvæsen. Men forfatterne mener – i lighed med professor Per Fink – at anvendelsen af uspecifikke diagnoser som f.eks. “irriteret tyktarm” og “chronic wide spread pain” bør undgåes, da de ofte overlapper med andre smerte-diagnoser.

I modsætning til Per Fink anbefaler de derimod, at man fastholder nogle af de uspecifikke syndromer som IBS, FMS og TMD, men at de diagnosticeres på basis af anerkendte kriterier. Baggrunden for eksperternes valg i denne sammenhæng fremgår ikke entydigt, men jeg kan se tre grunde:

1. Politisk vil det være problematisk at afskaffe disse anerkendte diagnoser

2. Patienter, patientforeninger og en række lægelige organisationer har taget en række af disse diagnoser til sig, og anvender dem bl.a. til at fjerne fokus fra utrygheden ved at være syg, men ikke kunne bevise det overfor omverdenen

3. Forskning er afhængig af økonomiske midler, og etablerede diagnoser har lettere ved at få midler

Artiklens generelle anbefalinger til diagnoser i ICD-11

Blandt eksperternes anbefalinger vil jeg fremhæve følgende:

1. Diagnoser skal indeholde en klar klinisk og reproducérbar beskrivelse, der inkluderer biologiske, psykologiske og sociale aspekter af lidelsen, og tilhørende måleredskaber til disse. bør i videst muligt omfang baseres på årsagen til lidelsen (f.eks. mekanismen)

2. Diagnoser skal være unik. Den skal beskrive en tilstand, der ikke ændrer sig til/overlapper andre diagnose over tid, og forløbet af lidelsen bør være kendt (f.eks. om den “forsvinder af sig selv” eller om den progrediere over tid). Desuden bør genetiske/miljømæssige aspekter af lidelsen være kendt.

3. Diagnoser bør kunne anvendes i alle lande (inkl. udviklingslande hvor dyr teknologi og medicin ikke er tilgængelig)

4. Forbedringer og tilføjelser i den nye udgave bør inkludere en gruppe af smerte-diagnoser samt opdatering af neuropatiske smerter, cancer smerter og hovedpine.

5. Revision bør tage højde for, at akutte og kroniske smerter er to forskellige problemstillinger, og at psykologiske/sociale aspekter påvirker alle typer smerter. Det er derfor vigtigt, at disse aspekter adresseres tydeligt, og indgår på lige fod med de klassiske nociceptive mekanismer – både i diagnose og i den tværfaglige tilgang til smertebehandling.

Konklusion

Jeg har gengivet artiklen med mine øjne, men forsøgt at fremstille problemerne i de nuværende diagnoser med udgangspunkt i Rief et al´s artikel. Der er mange gode pointer i artiklen, men det undrer mig meget, at sygeplejersker men ikke fysioterapeuter, ergoterapeuter og kiropraktorer er nævnt som partnere i det transdiagnostiske arbejde!?

I tillæg hertil mener jeg, at diagnoserne skal kunne integreres af socialfaglige og lovgivende grupper. Jeg mener, at det er afgørende, at diagnostik ikke (kun) bliver en akademisk disciplin, men målet altid bør være, at patienterne er bedre stillet med en diagnose end uden – både som patient og som borger. Hvis ikke diagnosen skaber løsninger – er den så noget værd?

Referencer

Rief, W., Kaasa, S., Jensen, R., Perrot, S., Vlaeyen, J. W. S., Treede, R.-D., & Vissers, K. C. P. (2012). New Proposals for the International Classification of Diseases-11 Revision of Pain Diagnoses. The Journal of Pain, 13(4), 305–316. doi:10.1016/j.jpain.2012.01.004