Et århundrede gammelt levn fra medicinens historie kan være årsagen til, at vi studser over udsagnet “jeg er sindsyg i knæet” men ikke “jeg har ondt i knæet”. I denne blog ser jeg nærmere på hvad denne misforståelse kan betyde for effekten og kvaliteten af behandlingen af (knæ)smerter.

Den franske filosof René Descartes omtales ofte som grundlægger af den del af dualismen, der adskiller krop og ånd. Historisk set er der dog sikkert tale om en forenkling, men lad det nu ligge i denne sag (Duncan 2000). Den dualistiske opfattelse illustreres af mit eksempel hvor det er normalt at tale om smerte i knæet, men ikke i hovedet – og sindsygdom i hovedet, men ikke i knæet. Men såvel smerte som sindsygdom i knæet ganske usandsynlige. Det ville jo forudsætte, at knæet havde et “sind” og var i stand til at danne en virkelighedsopfattelse, vil man mene i dag (Melzack 1993).

Debatten i dag er derfor sjældent om det giver mening, at tro, at smerte opstår i knæet – men nærmere hvorvidt det er væsentligt i daglig tale. Se evt. dette indlæg på videnskab.dk med efterfølgende kommentarer for eksemplificering.

Jeg vil bekende kulør med det samme, og tilstå, at jeg er “semantiker” – altså at jeg tror, at ordenes betydning spiller en stor rolle. Kontrasten hertil er den sproglige “pragmatiker”, der beskæftiger sig med ordets mening. Med andre ord, så tror jeg, at det spiller en afgørende rolle i daglig praksis såvel som i akademiske diskussioner at man bruger ordene i og med deres rette betydning. Lad mig give et eksempel:

En patient får at vide, at hendes knæsmerter skyldes overbelastning, og hun anbefales gradvist stigende træning uden at forværre symptomerne.

Implicit i denne plan ligger der sandsynligvis en  antagelse om, at mindre belastning vil reducere overbelastningen, og at smerten vil forsvinde når overbelastningen er væk. Men hvis nu smerten ikke går væk som forventet – var det så en forkert diagnose? Og hvordan vil patient/behandler tilliden påvirkes? Er der risiko for, at placebo-effekten bliver til nocebo-effekt (= forværrer behandlingsresultatet)?

Lad os antage, at diagnosen var korrekt, men at problemet ligger i forventningen om, at overbelastning medfører smerte. For det kan let lede til den fejlagtige konklusion, at det modsatte også må være tilfældet (at smerten forsvinder med overbelastningen). Den induktive slutningsproces, der foranleder mange mennesker til at konkludere, at “jeg får ondt når jeg slår mig – altså må det være slaget, der gjorde ondt” er modbevist, og langt fra hvad f.eks. International Association for the Study of Pain (IASP) definerer smerte som.

Lad os se på hvilke konsekvenser det kan medføre hvis patienten i eksemplet ikke blev bedre (på trods af en korrekt diagnose og “best practise” behandling). Der kan opstå mindst to dilemmaer for den sundhedsprofessionelle:

1. Hvordan forklarer man patienten, at diagnosen var korrekt, men at årsagssammenhængen (overbelastning – smerte) var forkert?

2. Hvordan forklarer man patienten, at smerte påvirkes af både biologiske processer (inflammation) samt af psykologiske og sociale faktorer uden at patienten oplever, at de oplever, at få at vide, at det er “psykisk”,  selvforskyldte eller unormalt?

For at bruge en gammel traver, så havde det nok været nemmere at forebygge end at helbrede i ovennævnte situation. Altså kan man med fordel forklare patienten, at smerter i knæet skyldes en ukendt cocktail af bio-psyko-sociale faktorer fra starten. Herved kan man bl.a. afmystificere sammenhængen mellem knæ-smerterne og f.eks. mangel på søvn, personlige problemer eller depression. Alle disse såkaldte “gule flag” er jo netop faktorer, der kendetegner en patient, som måske ikke vil gå lige så hurtigt gennem helingsprocesser og smertereduktion, som andre. Mekanismerne bag de gule flag er sandsynligvis lige så biologiske som dem, der kendes for inflammation (“overbelastning”). Men det er meget sandsynligt, at mennesker med “gule flag” kan have gavn af interdisciplinære behandlingsteams, der kan sikre sammenhæng mellem farmakologiske og non-farmakologiske interventioner.

En anden – og måske meget mere alvorlig problematik – kan være, at den sundhedsprofessionelle ikke selv er opmærksom på, at bio-psyko-sociale faktorer spiller ubønhørligt sammen. Konsekvensen kan typisk være, at rådgivning, behandling og information udelukkende retter sig mod de formodede biologiske processer (f.eks. hvad en overbelastning er). Erfaringer fra samarbejde med eksperter, specialister og erfarne klinikere fortæller mig, at mange sundhedsprofessionelle fravælger de psykologiske og sociale aspekter af behandlingen. De gør det ikke i mangel på viden eller i modvilje, men fordi de ikke mener, at det er relevant. Argumentet som jeg hører er, at det jo kun er et fåtal af (deres) patienter, der har brug for den viden. Men hvordan kan man vide om en patient har “behov” for at forstå hele det kliniske billede? Jeg mener, at relevant viden giver patienten mere selvforståelse – og dermed mindre risiko for f.eks. katastroficering.

Konklusion

Smerte er aldrig en unidimensional oplevelse bestående udelukkende af nociception. Denne viden er ikke ny, men har svært ved at erstatte det gamle paradigme i såvel dagspresse, som kliniske og akademiske tidsskrifter.

Jeg argumenterer for, at smerte er multidimensional, og at forsimplet retorik, der udelukkende fremhæver biologiske årsager (og dermed negligerer psykologiske og sociologiske aspekter af oplevelsen) bør undgås i det offentlige rum.

Rent praktisk er her nogle eksempler på udtryk og deres anvendelse:

• “Nociception” bør anvendes når man taler om aktivering af højtærskel neuroner – uanset om det medfører smerte eller ej
• “Smerte” bør anvendes når man taler om patientens oplevelse – uanset om der er nociception eller ej!
• Sensoriske eller nociceptive nerver bør erstatte ord som “smertebaner” eller “smertenerver” (hvor det er relevant)
• “Nociceptorer” bør erstatte “smertesans” eller “smertereceptor” (hvor det er relevant)
• “At have ondt/smerter” kan erstatte den dualistiske opdeling af “mentale/psykisk smerte” og “(rigtige) smerter”
• Man kan desuden anvende udtryk som “smerten opleves når…” fremfor “smerten skyldes…”

Og sidst men ikke mindst integrere denne viden i al behandling, information og vejledning!

TEST DIG SELV

Her er en lille case – bagefter kommer der to korte spørgsmål. Prøv at svare på casen. Du kan se mine svar længere nede på siden…

En patient kommer til lægen med ondt på forsiden af knæet. Efter grundig undersøgelse bliver patienten sendt videre til fysioterapeut med diagnosen “tendinosis ligamentum patellae” (aka “springerknæ”). Fysioterapeuten undersøger også patienten, og finder, at årsagen til springerknæet er, at patienten har spillet mere volleyball end hidtil, og at det dermed er en overbelastning fra volley. Sammen iværksætter patienten og fysioterapeuten et behandlingsforløb med lindrende behandling og stigende genoptræning.

Overvej følgende:

1. Sad smerten i knæet hvis patienten bliver bedre af behandlingen? *
2. Hvis smerten ikke går væk – hvad er så årsagen? **

Referencer

Duncan. Mind-body dualism and the biopsychosocial model of pain: what did Descartes really say?. The Journal of medicine and philosophy (2000) vol. 25 (4)

Melzack. Pain: past, present and future. Canadian journal of experimental psychology = Revue canadienne de psychologie expérimentale (1993) vol. 47 (4)

Mine svar til case-spørgsmålene ovenfor er:

* nej – smerten kan ikke sidde i knæet. Der kunne imidlertid være fin overensstemmelse mellem diagnosen, øget nociception og patientens perception. Alle andre involverede faktorer var i patientens favør, og spiller derfor ingen rolle.

**  det er umuligt at forklare hvad årsagen reelt er, men det er sandsynligt, at sammenspillet mellem biologiske faktorer og psykosociale faktorer har gjort, at effekten af øvelserne eller prognosen ikke stemmer overens med det forventede. Ved at integrere disse i behandlingen/informationen i første omgang er det sandsynligt, at effekten af behandlingen optimeres.