Kan vi bruge smerte som guide?

Smerte er én af kroppens måder til at få os til at ændre adfærd – men det er ikke en automatisk konsekvens af vævsskade! Derfor duer smerte ikke som “vævsskade-o-meter” – men betyder det, at vi ikke kan bruge patientens smerteoplevelse klinisk?!?

Smerte bør ikke være vores guide for graden af vævsskade og -heling. Men den kan fortælle os rigtig meget om hvordan patienten har det…

Jeg oplever, at vi og vores patienter gang på gang skal minde os selv om, at vævsskade IKKE er afgørende eller nødvendig for at føle smerte. Et klassisk eksempel er akutte idrætsskader: Udøverens smerteadfærd er ikke altid ligefrem proportional med mængden af nociception – men frygten for konsekvenserne, tidligere erfaringer og mentalt overskud gør formentligt en stor forskel. F.eks. kan mindre vævsskader som ankeldistortioner nemt medføre voldsom smerteadfærd. Se eksempelvis her:

Men betyder det, at smerter er ligegyldige? Nej – på ingen måde. Det er jo både smerten og vævsskaden vi skal behandle. Heldigvis er kroppen selv i stand til at hele de fleste vævsskader (bl.a. gennem den inflammatoriske proces). Som udgangspunkt skal vi altså sikre, at kroppen har optimale forhold til at hele sig selv. Eksempler på behandling, der kan understøtte den naturlige opheling kan være orthoser, funktionel bevægelse, kredsløbstræning – og formentligt især – tid til restitution/hvile (inklusiv søvn) og hensigtsmæssig ernæring.

En måde at anskue smerte adfærd på kan være ved at tænke på vores brug af billeddiagnostik – f.eks. MRi-skanninger. Når vi anvender skanningerne til at understøtte eller uddybe kliniske, velargumenterede fund bliver de til værdifulde værktøjer. Men hvis vi anvender billeddiagnostik stereotypt mister det sin kliniske værdi. Det samme gør sig gældende for smerte!

Vi bør tilstræbe at vores patienter har så få smerter som overhovedet muligt – i praksis betyder det, at idrætsudøvere og andre med akutte skader hurtigst muligt skal smertedækkes så de ikke har hvilesmerter

Men udover at lade kroppen arbejde med vævshelingen, kan vi gøre en aktiv og målrettet indsats mod smerten. Uanset om vi bruger manuel behandling, medicin, træning, TENS eller kognitive terapiformer andre midler, så bør vi tilstæbe, at vores behandling af smerten er dækkende i et sådant omfang, at enhver person med en akut skade ikke har hvilesmerter.

Overordnet set kan vi reducere smerten ved at arbejde lokalt og på spinalt niveau som Melzack/Wall beskrev det i “Gate Control Teorien”. Omend den oprindelige udgave af teorien ikke længere er up-to-date kan vi ved at tilføje hjernens descenderende effekt (facilitatorisk/inhibitorisk) på alle niveauer (lokalt, spinalt, corticalt) have en let forståelig model for hvorfor f.eks. is, TENS, akupunktur og berøring (f.eks. massage) kan have en smertelindrende effekt.

Kognitiv terapi er en metode, der tager udgangspunkt i patientens forståelse og opfattelse af smerten. Vi kan informere/uddanne patienten så de føler sig trygge og i stand til at forstå/påvirke situationen i positiv retning. Det vil det kunne reducere “truslen” – og dermed nedsætte smerteoplevelsen (se evt. Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews (2007) vol. 12 (3) pp. 169-178).

Nogle fagpersoner beskriver smerte som både kvantitativ (f.eks. hvor intens smerten føles på en VAS-skala) og kvalitativ (f.eks. hvor meget den betyder for os). Det kan være værdifuldt at huske dette når vi taler med vores patienter. Erfaring og en lang række studier viser, at personer med kroniske smerter kan lære at kontrollere det sidste, men ikke det første (se f.eks. Eccleston et al. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane database of systematic reviews, 2009). Heldigvis er der god grund til at forvente, at vi kan (og bør) stræbe efter reduktion af begge dele hos patienter med akutte skader!

Derfor vil jeg anbefale, at personer med akutte skader udsættes for mekanisme-baseret rehabilitering hvor vi tilstræber, at
– kontrollere inflammation/vævsheling/hævelse
– reducere smerten (dvs. undgå hvilesmerter)
– øge funktionelle aktiviteter så tidligt som muligt (i det omfang, at det ikke påvirker de to ovenstående parametre i negativ retning)

Og til sidst en kommentar vedrørende brugen af perorale NSAID (f.eks. voltaren, ipren og ibuprofen): På grund af risiko for bivirkninger (bl.a. problemer med mave/tarm-systemet og vævsheling) bør brugen af NSAID-preparater undgås i behandlingen af akutte idrætsskader. Læs evt. hvad Sundhedsstyrrelsen anbefaler her.

Hvis patienten – på trods af information, is og fuld dosis paracetamol mv. – er så smertepræget, at der er behov for yderligere smertedækning, kan NSAID overvejes i støddoser (høj dosering i 2-3 dage). Inden du begynder at ordinere patienten smertestillende behandling (inkl. medicin) bør du ALTID sikre dig, at diagnosen er korrekt! Frakturer, cancer og andre “røde flag” skal ikke behandles (primært) som beskrevet i denne blog!