Kroniske, langvarige, vedvarende eller komplekse smerter?!?

Patienten VB lider af smerter i hele kroppen. Ikke hver dag og ikke nødvendigvis i den øverste ende af en ‘skala fra 0-10’ – men hver eneste dag har hun ondt ét eller flere steder i kroppen. Det har været sådan, siden hun faldt af sin hest for ni år siden. I dag – syv år efter skilsmissen med faderen til sine børn – lever hun sammen med sin kæreste på 5. år. Hun bliver nødt til at leve af overførselsindkomst, da hun ikke kan arbejde mere end få timer dagligt. Hun har fået diagnosen Fibromyalgi, har en historie med depression og har et BMI på 38. Men hun har lært at leve med smerterne og angiver, at hun har et ‘liv med mange kvaliteter og erfaringer, som hun ikke ville være foruden’… En udtalelse, der af andre kan opleves som kontrastfyldt.

Dette indlæg ser nærmere på den retoriske side af smerter og forsøger at belyse, hvordan smerter ‘som vi alle sammen kender det’ adskiller sig fra de komplekse smertetilstande, der ofte betegnes som ‘kroniske’.

Det er ikke unormalt, at litteraturen anvender en dikotomi mellem akut og kroniske smerter  baseret på en tidsfaktor.  Det skyldes måske, at man ved de fleste akut opståede skader – som f.eks. en forstuvet ankel – fremkalder en kemisk irritation af nerverne (perifær sensibilisering), der oftest medfører smerte. Denne irritation af nerverne er et uundgåeligt element af den normale vævshelingsproces. Dette er en del af forklaringen på, hvorfor smerter og vævsskade ofte opleves på samme tid, og hvorfor akutte smerter også kaldes nociceptive smerter (IASP definitioner).

Læs mere om smerte-mekanismer i dette indlæg

Et andet sted, hvor tid spiller en rolle er, i relation til nervesystemets tilpasning. Tid i sig selv er ikke en afgørende faktor – det er derimod antallet af aktionspotentialer (ofte kaldet intensiteten af et stimulus). Hvis en skade medfører mange nociceptive signaler, vil nervesystemet tilpasse sig og få lettere ved at blive aktiveret (sensibilisering). ‘Central Sensibilisering’ beskriver en fysiologisk tilstand, hvor neuroner i baghornet øger deres evne til at kommunikere med hinanden. Men det er vigtigt at huske, at denne form for tilpasning (Hebbian learning) foregår overalt i nervesystemet og gør os plastiske overfor nye stimuli hver eneste dag.

Er langvarige smerter = kroniske smerter?

Det bringer os videre til begrebet kronisk, der i sig selv modsiger den ovennævnte plasticitet, men som måske beskriver patienternes oplevelse af smerterne? IASP har ingen definition på, hvad kroniske smerter er, og vi bør være opmærksomme på om smerte i sin natur overhovedet kan være kroniske – eller de til stadighed vil være dynamiske (plastiske)?

Som eksemplet ovenfor illustrerer har VB lært at tilpasse sig – eller ‘at lære leve med det’ om du vil. Og casen understøttes til en vis grad af videnskaben, der tyder på, at det faktisk er muligt at lære at leve med en tilstand, der i sig selv er ubehagelig.

Fra et pædagogisk-psykologisk perspektiv er der blevet argumenteret for, at brugen af ordet kronisk i terapeutiske sammenhænge kunne påvirke patienterne til at tro, at deres tilstand ikke kan ændres, og at ‘lære at leve med det’ betyder, at de skal leve i de begrænsninger og lidelser, der har bragt dem i kontakt med behandleren i første omgang. Dette er naturligvis ikke tilfældet!

Dækker langvarig eller vedvarende alle smerte-tilstande, der ikke er akutte?

Nyere litteratur anvender som en konsekvens af ovenstående ofte ordene ‘langvarig’ eller ‘vedvarende’ om smerterne. De rummer stadig et tidsperspektiv (det har stået på længe og vil blive ved med at vare ved i én eller anden form). Men det der mangler, efter min mening, er en patient-orienteret taksonomi, der giver mening for både patient og behandler. Det lyder måske lidt filosofisk, men det har nogle praktiske implikationer.

Patienten VB har haft ondt i ni år, men hendes tilstand kan være betinget af flere forhold end tiden alene (depression, skilsmisse, økonomi, overvægt mv.). Der mangler med andre ord en eksklusivitet i taksonomien, så vi kan adskille patienter som VB fra patienter, der også har haft ondt, men hvor smerten ikke er så vævet ind i psykologiske, sociale og kulturelle faktorer. Der findes mange patienter, som er velbehandlede til trods for langvarige lidelser – tænk bare på alle dem med intermitterende NSLBP eller migræne som passer deres job.

Smerte er – imodsætning til f.eks. nociception – en subjektiv oplevelse, der påvirkes af en lang række faktorer. Og måske er det netop kompleksiteten bag smerteoplevelsen hos  VB, der er den afgørende forskel fra andre med smerter år efter år.

Jeg mener ikke, at VB ‘selv er ude om det’ eller skal ses som ‘svagere’ end de patienter, der kan klare sig selv. De komplekse smerte-tilstande er simpelthen uigennemskuelige for videnskaben! Og resultatet er, at sundhedsprofessionelle ikke kan løse problemet for patienten, men udelukkende kan vejlede og rådgive, så patienten kan lære at klare hverdagen bedst muligt.

Hvordan kan vi hjælpe mennesker med komplekse smerter?

I min praksis oplever jeg mange patienter, der har mistet overblikket over deres liv. Ud over smerterne skal de bekymre sig om sociale og økonomiske problemer samtidig med, at de oftest ikke kan overskue at planlægge fremtiden. Her er nogle af de spørgsmål jeg oplever fra patienterne:

• Tror du, at jeg mister mit job?
• Bliver det nogensinde bedre? Nytter det noget at få flere behandlinger?
• Kan jeg få en diagnose eller undersøgelse, der kan give en rationel forklaring mine problemer?
• Er der andre som mig?
• Hvad er normalt og hvad er vigtigt at ‘mærke’ hhv. ‘overhøre’?

Undersøgelsen skal ikke blot afdække disse spørgsmål, men også give anledning til svar eller løsningsorienterede modeller, så patienten selv kan løse dem. Selve behandlingen – mener jeg – indeholder vejledning, rådgivning, støtte mv. så disse mennesker igen tør tro på fremtiden.

Er alle smerter komplekse?

Men – tænker den opmærksomme læser sikkert – er alle smerter ikke komplekse? Og fjerner vi ikke bare noget af værdien fra andre patienter, der er påvirket psykosocialt af deres smerter, men som ikke har depressioner, får overførselsindkomster og selv kan holde hoved og hale på deres lidelse?

Mit svar er ‘nej’. For det er netop patientens egen oplevelse af tilstanden, der gør den kompleks. Hvis en patient ikke oplever sin situation som kompleks (multifaktoriel) vil det være rimeligt at antage, at de heller ikke har behov for samme grad af hjælp for at ‘lære at leve’ på trods af smerterne. Med andre ord kan patientens egen oplevelse af kompleksitet måske til en vis grad guide sundhedsvæsenet i valg af terapi.

Konklusion

Konklusionen er, at smerte altid skal ses som et komplekst fænomen, men langt de fleste mennesker, der har ondt, oplever ikke deres smerte som kompleks og kaotisk. Andre patienter kan – uagtet tidsperspektivet – være påvirket af smerten i en sådan grad, at deres liv er ved at gå i opløsning.
Jeg mener, at vi kan referere til disse patienter’s smerte som komplekse smerter for at understrege, at patientens egen oplevelse er, at mange faktorer er i spil, og at smerten er fællesnævner.

Fra et samfundsperspektiv kan der være mange penge at spare på at lave en stratificeret behandlingsstrategi til patienter, der har haft smerter i mange år. Det er sandsynligvis ikke dem alle, der har brug for en multimodal indsats – og mit bud er, at vi skal lære at blive bedre til at håndtere dem, der oplever deres tilstand som kompleks.