I det anerkendte amerikanske lægetidsskrift JAMA har man netop udgivet nye guidelines for brugen af opioid i smertebehandlingen. Du kan finde guidelines her – de har mindst lige så stor interesse i Danmark, der har Verdens højeste forbrug af opioider (fx morfin) målt per indbygger. Dette indlæg handler ikke om de nye guidelines men om en meget tankevækkende editorial beskrevet af Thomas H Lee fra Harvard.

 

Efter min mening beskriver Dr. Lee meget tydeligt hvordan ‘evidensbaseret medicin’ bør fungere og hvorfor det er forkert at tro, at der findes en rigtig måde at løse problemer på. Han beskriver en delikat balance mellem viden, erfaring, tillid og samarbejdet mellem patient og læge/terapeut, der på alle måder er forbilledlig. Dette indlæg er nogle uddrag af den korte editorial, men jeg vil opfordre dig til at læse den selv (her).

Hvorfor har vi et sundhedssystem?

Dét er det første spørgsmål vi bør stille os selv. Og svaret, som Dr Lee angiver er nok ét vi alle sammen kan anerkende: For at nedsætte/undgå lidelse.

“Zero pain is not the goal. The reduction of suffering is—and that is something more complex than analgesia alone.”

 

Hvordan skal vi opnå det?

Bliver hans næste spørgsmål. Og det svar han selv angiver er:

Gennem:

• præcise og rettidige diagnoser
• behandling, der fremmer langsigtede outcomes og som lindre symptomer akut (herunder også smerter)
• velovervejede beslutninger om hvornår det er bedst at ‘vente og se’, hvornår det er bedst at ‘handle’ og hvornår vores rolle er at ‘bevidne og støtte imens naturen går sin gang’

 

Den rigtige behandling findes ikke

Det er kun meget få sygdomme/lidelser, der helbredes med en simpel og entydig løsning. Og når det gælder smerte findes der ikke én universel løsning. Derfor kan man til en vis grad påstå, at ‘målet kan hellige midlerne’.

“…recommendations may not define what is right or wrong to do for individual patients but provide some sense of “the norm” for clinicians who otherwise might feel lost in their decision making.”

Men det er en balancegang for ikke alle ‘midler’ er relevante eller sufficiente til at nå målet. Derfor fremhæver Dr. Lee, at ‘guidelines’ og effektmål er en god måde at hhv. få indsigt i erfarne kollegers erfaring/viden samt at vurdere om indsatsen reelt når målet. Mere konkret foreslår han, at hvis man fx udskriver markant mere (eller mindre) morfin end andre, der ser de samme patienter (eller bruger flere/færre passive teknikker end andre), så bør man overveje hvad årsagen kan være – og om man bør revurdere egen praksis. Guidlines og effektmål kan således tjene som en referenceramme for ‘hvad gennemsnittet gør og opnår’, og afvigelser fra velbegrundede guidlines – som fx dem Sundhedsstyrelsen udgiver – bør altid give anledning til refleksion og eftertanke hos klinikeren.

“Guidelines such as these do not tell clinicians what to do with individual patients, but they offer a frame of reference. When clinicians deviate from these recommendations, they should give thought to why.”

 

Hvad skal patienten møde i sundhedsvæsenet?

Er det sidste spørgsmål Dr Lee stiller. Patienterne skal ikke vide det samme og skal ikke selv medbringe ‘lægelige kompetencer’ for at være sikre på at de får den bedste behandling. Det skal ‘systemet’ sørge for (dvs. du og jeg!). Her er hvad Dr. Lee mener, at patienterne forventer:

• Kompetente klinkere
• Glidende overgang mellem sektorer
• God kommunikation, herunder evnen til at lytte
• Engagement og empati fra klinikerens side

Sammenfattende er det ikke sundhedsvæsenets mål at fjerne smerte, men at lindre lidelse. Og ligesom vores evidensgrundlag, effektmål eller Guidelines aldrig bliver perfekte, så bliver klinikere og deres ‘klinik’ det heller ikke. Men ved at anerkende, at vi laver fejl og samtdig forsøge at anvende de bedste værktøjer til at finde/rette fejlene, så kan vi lindre patienternes lidelse mere effektivt.

 

Reference

Zero Pain Is Not the Goal