Et nyt studie fra Belgien antyder, at raske mennesker vil tilvælge smertepræget adfærd hvis de føler sig motiveret. Det strider mod den gængse opfattelse, at mennesker som udgangspunkt vil undgå smertegivende aktiviteter, men passer godt med kliniske observationer. Denne blog stiller skarpt på studiet og på de kliniske konsekvenser.

Konklusion:

Studiet giver anledning til at minde klinikere om hvor vigtigt det er, at vi inkluderer motivation af patienten. Samtidig er det vigtigt, at vi forstår, at motivation alene ikke fjerner smerter, men at det formentligt kan hjælpe patienterne til at gennemføre hverdagsaktiviteter og evt. rehabilitering på trods af frygt for smerte og forværring.

No Pain – No Gain?

Den belgisk baserede forskergruppe med bl.a. psykologerne Stefaan Van Damme (ikke at forveksle med den smerteskabende ex-filmstjerne Jean Claude van Damme) og Geert Crombez udførte studiet på knap 60 unge psykologi-studerende. I korte træk blev halvdelen af deltagerne tilbudt en økonomisk gevinst og en anerkendende tekst på en computer-skærm for at tilvælge elektriske chock. Den anden halvdel fik ingen økonomisk gevinst ud af at tilvælge stødene. Som forventet viste det sig, at gruppen, der blev belønnet var signifikant mere villige til at tilvælge de smertefulde test (P=0.05).

Hvad kan vi lære af dette?

Forskerne selv fremhæver, at deres forsøg viser, at frygt for smerte og undgåelsesadfærd (fear-avoidance behaviour) skal ses som en kontinuerlig proces, der afhænger af konteksten og evigt konkurrerende mål (“hvad kan jeg opnå ved at …”). De eksemplificerer dette med patienter, der lider af smerter, men som udkonkurrerer frygten for (forventningen om) forbigående øgede smerter til gengæld for social belønning (f.eks. at invitere venner til spisning eller gå på date).

Kliniske konsekvenser?

Jeg synes, at deres forsøg og ræsonnement er spændende, men de efterlader måske flere spørgsmål end svar. Først og fremmest vil enhver parallel mellem forsøget og den kliniske virkelighed skulle ses i lyset af, at forsøgspersonerne blev udsat for kortvarig, uskadelige og middel-intens, elektrisk stimulering – klinisk set kan dette i bedste fald sammenlignes med forbigående, kortvarig spændingshovedpine eller muskelømhed. Det er i alle tilfælde ikke en model, der uden videre kan overføres til patienter med smerte over en længere periodesom f.eks. discusprolaps. Grunden til at jeg nævner dette er især, at jeg kunne frygte, at nogen ville fortolke studiet som udtryk for, at sygemeldte borgere med f.eks. prolaps kunne blive anset for at være “umotiverede” og “uinteresserede i at få et arbejde/komme tilbage til arbejde”.

Kortvarige og intermitterende smertetilstande bør ikke forveksles med langvarige – der er overvældende evidens for, at især nervesystemet og adfærd/tankemønster ændrer sig hos mennesker med langvarige smerteproblematikker. Her tænker jeg især på central sensibilisering (se f.eks. Woolf CL 2011), reduktion af grå substans i hjernen (se f.eks. Wartolowska et al. 2011) og kognitive problemer (se f.eks. Reyes Del Paso et al. 2011).

Med det i baghovedet er der bestemt klinisk visdom i studiet. Studiet antyder, at patienter kan være mere villige til at “udstå” smertefulde aktiviteter (f.eks. øvelser) hvis de føler sig motiveret. Her tænker jeg ikke kun på teknikker som f.eks. “den motiverende samtale”, men på overordnet og individuel forståelse for hvad det er, der driver patienten.

Når vi som klinikere skal lave en prognose, kan vi basere den på alle tre dele af WHO´s ICF – men vi er nok tilbøjelige til at fokusere primært på “kropsniveau” (hvor lang tid før XX er helet). Min erfaring er, at alle patienter – uanset diagnose – føler sig langt mere motiveret af deltagelse og aktivitetsniveauerne.

Når vi forstår hvilke udfordringer patienten kæmper med i hverdagen (deltagelse og aktivitet), kan vi målrette vores behandling OG vores information til patienten for at øge motivationen.

Samlet set giver studiet os grund til at sætte motivation af patienten på dagsordenen med alle typer af patienter – men uden at forvente, at det fjerner smerten!

Referencer

Van Damme et al. No pain no gain? Pursuing a competing goal inhibits avoidance behavior. PAIN (2012) vol. 153 (4)

Woolf. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain (2011)

Wartolowska et al. Structural brain changes in rheumatoid arthritis. Arthritis and rheumatism (2011)

Reyes Del Paso et al. Cognitive impairment in fibromyalgia syndrome: The impact of cardiovascular regulation, pain, emotional disorders and medication. European journal of pain (2011)