Øv – patienten holdt op med at have ondt…

Vi har sikkert alle sammen oplevet, at smerte advarer os om aktuelle eller potentielle farer som f.eks. bakterier, virus eller skader på hud, muskler eller knogler. Det vil derfor være intuitivt at forestille sig, at smerte – uagtet hvor ubehageligt det føles – giver os en evolutionær fordel, der ultimativt set er afgørende for vores overlevelseschancer.
Men hvori består den ‘aktive komponent’ i smertens relevans for overlevelse? Og er den lige så relevant i dag, som den var, da det moderne menneske samlede rødder og jagede dyr på det Afrikanske kontinent for 150.000 år siden?

Korsbåndsskaden som eksempel på smertens værdi for det moderne menneske
En håndboldspiller laver et vrid i knæet under en finte. Få milisekunder senere ligger hun på halgulvet og vrider sig i smerte. Hænderne er fæstnet omkring knæet, og ansigtet er forvrænget af smerte. Tankerne flyder gennem hovedet: “Øv – hvorfor mig?”, “Hvor slemt er det?”, “Mon det er korsbåndet?”, “Kommer jeg tilbage til finalekampene – og hvad med mit arbejde?”.
Få dage senere er diagnosen klar: Forreste korsbånd er revet over. Nu venter der 12 måneders genoptræning…

Smerten og hævelsen vil gradvist aftage henover de næste uger. Samtidig vil funktionen vende gradvist tilbage og med den også hverdagen.

Et andet sted i Verden sidder en idrætsfysioterapeut og læser forskningsresultater, der viser hvor mange mennesker med korsbåndsskader, der aldrig bliver tilstrækkeligt genoptrænet. Han undrer sig og tænker, når forskningen klart viser, at manglende genoptræning er én af de primære årsager til følgegener som f.eks. smerter i knæet – hvorfor bliver folk så ikke bedre genoptrænet? (se f.eks. Eitzen et al. 2009 og Augustsson 2013)

Han diskuterer emnet med en bekendt, der selv har revet det forreste korsbånd over. Vennen fortæller, at han stoppede med træningen ‘fordi det var for kedeligt’. I begyndelsen – fortalte vennen – var han top-motiveret i begyndelsen. Men selvom han gerne ville være ‘god igen’,  forvandt lysten og motivationen til at træne langsomt. Og efter seks måneder med øvelser, fysioterapi, holdtræning og fitness mistede han bare lysten…

Smerte – forfærdelig motiverende?

Smerte er en ubehagelig oplevelse, der motiverer os til adfærdsændring. Ændringerne i vores adfærd (kognitivt, socialt og bevægelsesrelateret) kan være kortfristede (f.eks. flytte hånden fra et varmt krus kaffe) eller længerevarende (f.eks. fear-avoidance adfærd). Den adfærd, vi vælger, bliver formentligt ‘evalueret’ et sted i vores krop (i form af f.eks. klassisk konditionering), så vi kan reagere hurtigere ved at genbruge eller forkaste løsningen næste gang, vi får ondt i en ligende situation.

Vennen, der havde ondt i knæet, oplevede med andre ord, at en afventende adfærd med begrænset aktivitet (relativt til før skaden) var en fuldt ud brugbar løsning på smerterne i knæet.

Her opstår problemet… For knæet er ikke genoptrænet! Men det kan vennen ikke mærke (smerten er jo væk) og ønsket om at møde op til træning, fitness og fysioterapeut erstattes snart af længslen efter noget, der giver (mere) mening. Man kan næsten forestille sig, at vennen ubevidst har løst det akutte problem (smerte), så længe det var nødvendigt for den basale opheling. Og da smerte og hævelse ikke længere begrænsede hverdagen for vennen, kunne han koncentrere sig om andre vigtige opgaver.

Når vi som sundhedsfaglige ikke er glade for denne løsning skyldes det, at vi anser den for kortfristet. Det er generelt holdningen blandt idrætsmedicinere og -fysioterapeuter, at patienter bør genvinde styrke og funktion omkring knæet for bl.a. at reducere risikoen for OA (‘slidgigt’) i knæet senere. Vores nervesystem er imidlertid ikke i stand til at registrere potentielle skader, der ligger årtier ude i fremtiden – det er kun vores bevidsthed, der kan det.

Når smerte-motivation erstattes af coaching

Indtil videre er mit postulat, at vennen i eksemplet ovenfor stopper med at træne, når smerten forsvinder, fordi smerten var den grundlæggende motivation for, at træningen blev igangsat (eller måske frygten for smerten). Men i takt med, at vennen oplever, at hverdagen går fint, lærer han, at smerten er væk det meste af tiden. Derfor bliver truslen om nye smerter mindre og motivationen til at fortsætte træningen derfor også mindre.

Som tankeeksperiment kunne jeg godt tænke mig, at du forestiller dig følgende: Hvad nu hvis frygten for smerten blev erstattet af motivationen til at bruge knæet endnu mere og at vennens egenforståelse for, hvornår han ‘er i mål’ med træningen blev rykket 6-8 måneder? Hvis man kunne gøre det, ville han fortsætte sin træning ud over det punkt, hvor frygten for smerten ikke længere var motiverende for ham. Men det kræver, at han kognitivt og bevidst forstår, at han skal stræbe efter nye mål: At komme tilbage til hverdagen er ikke længere nok.

Vores rolle som sundhedsfaglige ville i dette tankeeksperiment blive mere coaching end slavepisker. Vi skal – gennem faglig indsigt og forståelse for hver enkelt patient’s situation, behov og ønsker – tilrettelægge behandligen således, at målet for rehabiliteringen er relevant og vedrørende for patienten selv efter 12 måneder. Her taler vi ikke om at udlevere en folder, gennemgå nogle smukke studier eller fortælle en historie fra de varme lande. Målet skal motivere patienten langt ud over den akutte fase – og det må gerne være så ambitiøst, at det kun kan løftes med 12 måneders intensiv træning.

Lad os antage, at vennen fra før ikke tidligere har været idrætsaktiv, men at han måske har et ønske om en sundere livsstil. Samtidig er flere af hans kolleger hobby-motionister, der deltager i lokale løb. Kunne målet for patienten nu være, at han skal gennemføre DHL stafetten næste efterår med en gennemsnitlig pace på 5 min/km? Eller en marathon om to år?

Gør op med træning som løsningen

Hvis træning ikke motiverer patienterne, vil selv de bedste øvelser være virkningsløse. Men hvis træning bliver et nødvendigt onde for at opnå et mål, der giver os lyst og glæde, så kan vi lære at acceptere (måske endda ‘holde af’) træning – måske gennem de samme mekanismer som Pavlov brugte på sine hunde?

Glem derfor ikke at huske at mennesker styres af lyst. At bede andre om noget, der ikke medfører lyst kan bedst betragtes som en tjeneste. Og ganske få mennesker vil gennemgå lange træningsprogrammer for at gøre deres terapeut en tjeneste! Et af de vigtigste nøgleordet til succesfuld rehabilitering af langvarige problemer (inkl. komplekse smerter) er motivation til adfærdsændring. Hvis du synes det lyder let – så prøv at bryde en af dine egne vaner…