Placebo – del 2: Fra menneske til patient

Dette er det andet indlæg af tre om placebo-effekten. Læs del 1 her

Forestil dig, at du er ude og løbe en tur. Du mærker et jag i knæet, der gør, at du bliver nødt til at stoppe op og mærke efter om knæet har det ok. Efter nogle få øjeblikke er smerten væk og du kan løbe videre.

Hvis det er første gang du oplever denne type jag i knæet er det sandsynligt, at oplevelsen bliver nedprioriteret og betragtet som et enkeltstående tilfælde. Oplever du der i mod smerterne flere gange vil du sandsynligvis begynde at redefinere din opfattelse af knæet og måske oven i købet betragte det som ‘overbelastet’ eller ‘skadet’.
Dette kan medføre adfærdsændringer (f.eks. ændret løbestil, kortere løbedistancer, ændret gang) og eventuelt føre til, at du kontakter en terapeut som du tror kan hjælpe dig, og engagere dig i et behandlingsforløb.

Den italienske professor Fabrizio Benedetti forsker i patient-terapeut relationer (og dermed i placebo/nocebo). Han mener, at man gennemgår fire faser for at blive patient. Hver fase indeholde unikke neurovidenskabelige og adfærdsmæssige mekanismer, der kan anvendes til optimere behandlingseffekten.

Den første fase kendetegnes ved at kroppen tvinger sig adgang til bevidstheden gennem en ‘sensorisk oplevelse’ eller ‘negativ følelse’ (f.eks. smerte, stivhed eller utilpashed). Kroppens medfødte forsvarsmekanismer* vil i princippet undertrykke disse oplevelser/følelser når de har tjent deres formål som f.eks. at løbe langsommere resten af turen hjem eller søge lindring hos en (fag)person som du tror kan afhjælpe problemet (fase to).

Professor Benedetti mener, at patient-terapeut forholdet afhænger mødet med og forventningerne til terapeuten (fase tre). Dermed er denne del af patient-terapeut relationen uafhængig af hvilken uddannelse eller baggrund behandleren har (præst, psykolog, ‘klog kone’, fysioterapeut, heks, læge, healer, massør etc.). Dette forklarer – i følge den italienske professor – hvorfor alle former for behandling har en effekt (Benedetti 2011, side 47).

Når en behandler udfører sin behandling – det være sig akupunktur, farmakoterapi, manuel behandling eller psykoterapi – vil der i princippet både være effekt af interventionen og af sammenspillet mellem patient og terapeut (fase 4).

Et vigtigt element i placebo-effekten er derfor patientens forventninger til resultatet. Et stude af Mannion et al. (2013) vist at patienter med FAI, der har realistiske forventninger til resultatet af operation (i relation til smerte og sport) også får færre smerter og bedre funktion efter 12 måneder. Et tilsvarende fund er gjort af Bishop et al. (2013) for patienter, der modtog manuel behandling for nakkesmerter.

Men sammenspillet ikke kun påvirkes af patienten’s tanker, forventninger og viden! Effekten af behandlingen kan vise sig at afhænge af behandleren’s tanker, forventer og viden (se f.eks. Gracely et al. 1985, Galer et al. 1997) .

Den kliniske konklusion er derfor, at patienter er helt almindelige mennesker, der har håb om/tro på/erfaring med og ressourcer til at bede om hjælp. Hvis du er så heldig, at patienter opsøger dig i håbet om at blive deres lidelse kvit er det vigtigt, at I afstemmer forventninger til resultatet og at du oprigtigt forsøger at skabe en terapeutisk relation bestående af tillid, empati og tid til at lytte.

I det sidste indlæg i rækken om placebo kan du læse om hvordan behandlingsritualet kan skabe læring hos patienten så placebo-effekten af behandlingen forøges.

*) ‘Medfødte forsvarsmekanismer’ er bl.a. kroppens opioidsystem, der kan forklare noget af placeboeffekten (Levine et al. 1978). En anden mekanisme kan være kroppens ’cannabis’ de såkaldte endocannabionoider (se evt. Colloca et al.  2013).

Læs mere i professor Lene Vase’s indlæg i Månedskrift for praktisk lægegerning (September 2009).

Referencer:

Benedetti, F. (2010). The Patient’s Brain. Oxford University Press.

Mannion, A. F., Impellizzeri, F. M., Naal, F. D., & Leunig, M. (2013). Fulfilment of patient-rated expectations predicts the outcome of surgery for femoroacetabular impingement. Osteoarthritis and Cartilage, 21(1), 44–50. doi:10.1016/j.joca.2012.09.013

Bishop, M. D., Mintken, P. E., Bialosky, J. E., & Cleland, J. A. (2013). Patient expectations of benefit from interventions for neck pain and resulting influence on outcomes. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 43(7), 457–465. doi:10.2519/jospt.2013.4492

Gracely, R. H., Dubner, R., Deeter, W. R., & Wolskee, P. J. (1985). Clinicians’ expectations influence placebo analgesia. Lancet, 1(8419), 43.

Galer, B. S., Schwartz, L., & Turner, J. A. (1997, December 1). Do Patient and Physician Expectations Predict Response to Pain-Relieving Procedures? The Clinical Journal of Pain

Levine, J. D., Gordon, N. C., & Fields, H. L. (1978). The mechanism of placebo analgesia. Lancet, 2(8091), 654–657.

Colloca, L., Klinger, R., Flor, H., & Bingel, U. (2013). Placebo analgesia: Psychological and neurobiological mechanisms. PAIN, 154(4), 511–514. doi:10.1016/j.pain.2013.02.002