Starten er nem – men det bliver sværere og sværere…

Der er sikkert mange indlæg om mange emner, der kunne bruge denne overskrift. Jeg har valgt at citere en ‘editorial’ i det ansete tidsskrift PAIN, der omtaler et vanvittigt komplekst emne: Brugen af opioider i behandlingen af kroniske smertetilstande.

Indlægget i PAIN er stimuleret af et nyt dansk studie, der har undersøgt konsekvensen af Danmark’s liberale politik for brugen af opioider (bl.a. morfin).

Lidt baggrund
I USA er der næsten krig mellem modstandere og tilhængere af opioider (til smertebehandling). Blandt de mange argumenter er den mulige sammenhæng mellem misbrug og behandling én af hovedpersonerne. Fronterne i USA er trukket skarpt op og en betragtning, der helt står for min egen regning, er, at patienter og flertallet af lægerne i overvejende grad er for brugen af opioider, når det er velbegrundet. En mindre, men meget velargumenteret og måske mere fagligt velfunderet gruppe af læger, er modstandere af brugen af opioider. De peger på, at risikoen for overdødelighed, afhængighed og reduceret livskvalitet ikke opvejer chancerne for succes, (dvs. at anden behandling kunne have en tilsvarende effekt).

I 2013 udkom bogen ‘A Nation in Pain‘ af Judy Foreman – en patient, der selv har oplevet, hvordan manglende viden og indsigt fra bl.a. læger betød, at hendes liv med smerter blev langt dårligere end det kunne have været. I bogen skriver hun, at Danmark er det land i Verden, der har det største forbrug af receptpligtig opioid-baseret medicin.

Og nu til sagen
Professor Per Sjøgren’s gruppe har fulgt 13.127 personer i op til 11 år. Fra cohorten havde 20% (N=2557) kroniske smerter og af dem var 7% (N=167) i behandling med (bl.a.) langtidsvirkende opioider og 15% (N=375) i behandling med korttidsvirkende opioider, da de blev inkluderet (mellem år 2000-2005).
Studiet viste, at dødeligheden blandt kroniske patienter generelt er forøget ift. mennesker uden kroniske
smerter. Men samtidig viste studiet også, at der ikke var øget dødelighed blandt de 167 patienter i behandling med stærke opioider.

Jeg vælger at benytte Breivik og Stubhauge’s editorial som reference frem for studiet, fordi de kommer med en række betragtninger til ovenstående. Bl.a. skriver de om ovenstående resultater:

Derfor kan resultaterne fra Ekholm et al. dokumentere, at den allerede høje dødelighed blandt patienter med kroniske smerter ikke stiger signifikant ved behandling med opioider i Danmark. Men med blot 167 patienter ved baseline er der en reel risiko for at underestimere overdødeligheden ved opioid-terapi (frit oversat).

og senere skriver de:

Det kan også være, at det solide sundhedssystem i Danmark og fokus på risici forbundet med ukritisk udskrivelse af opioider over de sidste 10 år i de nordiske lande har modvirket den katastrofale opioid-misbrug, der nu åbenlyst foregår i USA.

Så hvad skal vi tro?
Jeg har ingen træning eller uddannelse i farmakologi og kan som sådan udelukkende forholde mig til problemet som lægmand. Men set fra sidelinjen er det åbenlyst, at der er gode argumenter på begge sider i sagen. Personligt har jeg mødt mange patienter, der er velbehandlede med opioider og patienter, der har prøvet opioider, men som ikke har ønsket at fortsætte med dem. Jeg har naturligvis også mødt patienter, der er fanget i en misbrugsproblematik, men det er ikke muligt for mig at vurdere, ‘om hønen eller ægget’ kom først.

Derfor lander jeg endnu engang tilbage på én af mine kæpheste: Sæt patienten i centrum. Lyt til patienten. Forstå patienten’s mål og tilrettelæg din behandling så du hjælper patienten hurtigst muligt og bedst muligt til at opnå disse mål. Naturligvis skal du som
professionel – hvad enten du bruger medicin, manuel terapi, træning eller andre terapier – kende dine redskaber så godt, at du kan tilpasse dem til patienten. Når spørgsmålet kommer til brugen af opioider, må kravet således falde på den læge, der udskriver midlet. Det er lægens – og kun lægens – ansvar at dosere, vurdere effekt/bivirkninger, risikoprofil osv.
I tillæg til debatten om misbrug og ikke mindst den slags misbrug, hvor patienten fortsat medicineres uden, at effekten er tilstede (eller bliver vurderet systematisk), mener jeg at bedre uddannelse generelt – og måske især indenfor behandling med non-farmakologiske interventioner – har et uudnyttet potentiale. Men også uddannelse i (og fokus på) fejlmedicinering, der bl.a. kan føre til ‘Serotonin Syndrom’ må vægtes højt i et land, der angiveligt har Verdens højeste forbrug per indbygger.

Jeg lader Breivik/Stubhauge få det sidste ord (i min frie oversættelse)

Det kræver stor farmakologisk viden, erfaring, ressourcer, tålmodighed og mental energi at imødekomme hele det biopsykosociale spekter hos den kroniske patient. Derfor bør praktiserende læger ikke begynde opioid-behandling uden at være i samarbejde med et smertecenter.
Derfor skal alle kroniske patienter med opioid-sensitive smerter, der bliver tilbudt langtidsvirkende opioider, have et stringent regime fra dag 1: Samarbejde med ét apotek, én smertegruppe (med én ansvarlig smertespecialist og en stand-in) samt patienten’s egen læge.
Opioid behandling skal altid afsluttes, så snart det er klart, at der ikke er tilstrækkelig smertelindring, samt når bivirkningerne påvirker patienten’s helbred.

Referencer
Ekholm O, Kurita GP, Højsted J, Juel K, Sjøgren P. Chronic pain, opioid  prescriptions and mortality in Denmark: a population based cohort study. PAIN 2014;155

Beivik H, Stubhaug A Burden of disease is often aggravated by opioid treatment of chronic pain patients: Etiology and prevention. PAIN 2014;155