Taler væv og smerte samme sprog?

I februar 2013 deltog godt 400 læger og fysioterapeuter i det årlige idrætsmedicinske årsmøde. Denne uges indlæg blev til efter et oplæg af Tom Petersen i samarbejde med Flemming Enoch. Formålet med dette indlæg er at diskutere en mere hensigtsmæssig brug af smerte som indikator for behandlingseffekt samt viderebringe nogle tanker om fysioterapi til intermitterende, akutte/subakutte gener.

OPDATERET 4. MARTS 2013 MED LINK TIL TOM PETERSENS SLIDES – klik her

Dette indlæg tager sin begyndelse i dilemmaet mellem smerte og patologi. Dilemmaet blev meget fint præsenteret af dr. Tom Petersen på kongressen. Han redegjorde for gold standard for smerteprovokationstest (se f.eks. Szadek et al.), og for evidensen bag kliniske test, der kan identificere smerte, som kan relateres til bækkenet (SI-leddet). Tom’s opdaterede arbejde kan læses senere i år (Petersen/Laslett, in preparation).

Konklusionen på Tom Petersen’s oplæg var, at man med et mindre batteri af kliniske test kan diagnostiscere akutte smerter ’fra’ SI-leddet  (acceptabel specificitet og sensitivitet).

Hvordan behandler man (årsagen til) akutte smerter?

Med denne konklusion in mente er vi dog ikke tættere en løsning på spørgsmålet om hvordan og hvor længe vi skal behandle disse patienter. Dette indlæg stiller skarpt på om vi bør anbefale fysisk aktivitet og træning selv efter smerten er væk og funktionen er vendt tilbage.

Et basalt præmis for dette indlæg er derfor, at akutte, kortvarige smerter kan være skabt af en bagvedliggende årsag. Denne årsag vil kun i meget få tilfælde være makroskopisk vævsskade eller patologi (kendt som røde flag). Så hvad er det egentligt vi tror, at reproducérbare smerter fra SI-leddene indikerer?

Hvis vi udelukker frakturer og andre vævsdestruktive fænomener vil moderne smerteteorier vil se smerterne i ’SI-testene’ som et resultat af nociception og perifer sensibilisering. Mekanismer, der principielt set vil være komplet reversible når man stopper med at stimulere til nociception.

Derfor kan smertereduktion – alt andet lige – ikke indikere andet end at vævet (SI-leddet) har fået ’pause’ fra det nociceptive stimuli. Men hvis der var en årsag til generne vil den ikke være forandret selvom smerterne var væk.

 

Er smerte reduktion tilstrækkelig behandling af akutte smerter fra SI-leddet?

Forestil dig at forreste korsbånd er revet over. Det tager i udgangspunktet 9-12 måneders genoptræning at vende tilbage til normal funktion efter ACL-ruptur. Og selv herefter skal man opretholde et højt træningsniveau for at bevare funktion uden symptomer. Forestil jer hvad der ville ske hvis vi accepterede, at rehabilitering af ACL-ruptur stoppede når smerterne forsvandt!

Indrømmet, at forskellen på knæ- og SI-leddene er mange, ikke mindst i relation til den anatomiske stabilitet (se f.eks. O’Sullivan/Beales, 2007, for uddybning). Derfor kan argumentet mod sammenligningen være, at træningen efter ACL-ruptur har til formål at erstatte den tabte stabilitet i knæet.

I tillæg til denne strukturelle forskel tror vi at langvarig træning (efter smerte/generne er hørt op) kan have andre effekter, som f.eks. forbedret metabolisme, øget knogletæthed og kogntive forbedringer, der kunne være lige effektive for patienter med smerter fra knæ- og bækkenled.

>>En hypotese kan derfor være, at hvis vi fokuserer på smerte-reduktion som mål for hvornår en behandling bør afsluttes, vil en række patienter blive afsluttet uden reelt at have fået midler til at håndtere en bagvedliggende dysfunktion<<

Der er en række udfordringer i at bevise hypotesen. Den primære er formentligt manglende gold standard for måling af effekt fra ikke-symptomreducerende behandling. Både smerte og funktion er målbare (men subjektive) fænomener, mens effekten af ’stabilitetstræning’ primært måles ved patientens evne til at reproducere øvelser ud fra et aftalt paradigme. Disse mål kan dog være udtryk for en række confounders, og kan i sig selv derfor ikke tjene som effektmål. Læs mere her eller i Mannion et al (2012) for uddybning.

Konklusion

Det er derfor teoretisk muligt, at recidiv skyldes mangelfuld behandling af en bagvedliggende årsag hos patienter med akutte, kortvarige smerter relateret til SI-leddet (diagnosticeret ad modum Petersen/Laslett). Og i princippet kan hypotesen udbredes til at gælde andre vævs-uspecifikke, akutte smerter som f.eks. NSLBP og nakkesmerter (se f.eks. Hayden et al. 2011 og Hayden et al. 2010).

Baseret på denne hypotese er det vigtigt, at vi som professionelle bliver bedre til at måle effekt af vores behandling med andet end smertereduktion, funktionstræning og evne til at reproducere øvelser. Der er med andre ord behov for mere viden om kliniske måleredskaber i kampen mod intermitterende, uspecifikke bevægeapparatsgener.

En pragmatisk, klinisk konsekvens kan være, at det kræver gode argumenter for ikke at tilbyde patienter med uspecifikke, akutte smerter et langvarigt træningsforløb efter de er blevet symptomfrie og er vendt tilbage til deres funktionsniveau.

Slutteligt bør vi skal overveje om fravalg af træning er et udtryk for en fastlåst, biomedicinsk tankegang, som i sidste ende kan være medvirkende årsag til at nogle patienter oplever intermitterende smerter og reduceret funktion?

Referencer

Szadek, K. M. K., van der Wurff, P. P., van Tulder, M. W. M., Zuurmond, W. W. W., & Perez, R. S. G. M. R. (2009). Diagnostic Validity of Criteria for Sacroiliac Joint Pain: A Systematic Review. The Journal of Pain, 10(4), 15–15. doi:10.1016/j.jpain.2008.09.014

O’Sullivan, P. B., & Beales, D. J. (2007). Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders—Part 1: A mechanism based approach within a biopsychosocial framework. Manual Therapy, 12(2), 86–97. doi:10.1016/j.math.2007.02.001

Mannion, A. F. A., Caporaso, F. F., Pulkovski, N. N., & Sprott, H. H. (2012). Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European Spine Journal : Official Publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, 21(7), 1301–1310. doi:10.1007/s00586-012-2155-9

Hayden, J., van Tulder, M. W., Malmivaara, A., & Koes, B. W. (2011). Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain, Cochrane Reveiw Issue 2. The Cochrane Library, (2), 1–69.

Hayden, J. A., Dunn, K. M., van der Windt, D. A., & Shaw, W. S. (2010). What is the prognosis of back pain? Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 24(2), 167–179. doi:10.1016/j.berh.2009.12.005

Læs mere her

Laslett, M., Aprill, C. N., McDonald, B., & Young, S. B. (2005). Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of individual provocation tests and composites of tests. Manual Therapy, 10(3), 207–218. doi:10.1016/j.math.2005.01.003

Du kan læse mere om test til SI-leddet og se en video på denne blog