Vi får for lidt… kan vi gøre det bedre?!

“Kommer vi nogensinde til at forstå smerte helt?”, sagde journalisten, da vi havde drukket kaffen, og jeg havde sagt nok. “Måske”, svarede jeg…

Under overskriften “Når smerterne sætter sig fast” bringer Midtjyske Medier, der er en del af Berlingske medier, i dag (mandag 6. august 2012) en historie om, at antallet af mennesker med kroniske smerter formentligt kan reduceres hvis sundhedsvæsenet griber smerter anderledes an end vi gør idag.

Helt konkret foreslår jeg, at vi betragter smerte som et potentielt selvstændigt problem hos alle patienter når vi undersøger dem. I dag er det sædvanlig praksis, at udføre en diagnostisk triade af alle nye patienter (alvorlig patologi > nerverodstryk > andet). Jeg anfægter ikke nødvendigheden af at udføre triage, men ønsker med dette indlæg at fokusere på, at hver femte, voksne dansker lider af kroniske smerter – og at en stor del af dem bliver behandlet uspecifikt fordi vi ikke véd nok om smerte.

Jeg har i detaljer redegjort for fordelene ved en patient-centreret og biopsykosocial tilgang i tidligere indlæg, og vil derfor prøve at skue lidt fremad i stedet. Som udgangspunkt for dette bruger jeg dialogen med journalist Jesper Bech Pedersen fra Berlingske Medier, som jeg indledte med.

Hvad kan fremtidens smerteforskning gøre anderledes

Hvis vi skal forstå smerte bedre skal vi ikke smide alt hvad vi har opnået. Første skridt må nødvendigvis være, at fleste muligt (alle?) sundhedsfaglige får en opdateret viden om neurologi og smertens fysiologi, arvelighed og psykologi. På disse punkter er videnskaben utroligt langt – men det fortæller kun en del af billedet.

I periferien af klinisk relevant smerteforskning lever billeddiagnostikken et godt liv. Der er stor tillid til “hjerneskanninger” og selv prominente forskere er citeret for at skulle have sagt, at vi snart kan “se på en skanning om folk har ondt”. Status er imidlertid, at det er uvist hvad man reelt ser på billederne (hvilke fysiologiske processer), hvad billederne betyder, og om de kulørte blobs har validitet ift. smerteoplevelsen. Der er imidlertid opstået en selvkritik blandt forskere, der bruger disse metoder, og fremtiden kan give os værdifuld, klinisk relevant viden når vi lærer at anvende metoderne korrekt.

I skyggen af billeddiagnostikken lever de neurofysiologiske test, der udføres som led i diagnostikken af en række sygdomme. Neurofysiologi spiller en meget væsentlig rolle i smertevidenskaben. Aktuelt anvender man f.eks. nervekonduktionstest til at vurdere neuropatier, men potentialet er langt fra udforsket til ende. Især brugen af EEG lader til at kunne bidrage til viden om hvordan cortex er involveret i smerteoplevelsen, men kan naturligvis ikke fortolkes entydigt og udenfor kontekst.

Lidt længere ude i fremtiden lurer implantater af f.eks. 1.000-vis af små ledninger i hjernen. Forskere, som f.eks. professor Miguel Nicolelis, mener, at vi indenfor få årtier kan fortolke hjernens aktivitet (som en slags matematisk algoritme), og forudsige “normale” aktivitetsmønstre. På sigt kunne det udvikle sig til  “pacemakers” som f.eks. kan hjælpe mennesker med skader på CNS til at genvinde mobilitet og måske til at ændre på smerteoplevelsen.

Det blinde punkt

Vi er så vant til at fokuserer på arven fra den videnskabelige revolution, at resten af billedet bliver sløret og undervurderet. Men der er mange flere områder hvor vi kan høste værdifuld viden om hvad smerte er, og hvordan vi kan behandle patienterne bedre. Her er fem eksempler:

1. Den person, der véd mest om smerte er patienten selv…men forbløffende lidt forskning anvender patientens oplevelser som data. Viden om nerver, immunforsvar og DNA fortæller os intet om hvordan det føles at være patient, så vi har brug for at anvende f.eks. sociologiske metoder til at komme videre.

FORSLAG: Kvalitativ forskning med fokus på hvad patienter oplever når de går fra at være velfungerende individer i et samfund til at være “syge”, kan bl.a. give sundhedsprofessionelle værdifuld viden om hvordan vi bedst støtter, rådgiver og behandler dem. Se f.eks. Taylor et al. 2010 for eksempel.

2. Er smerte et anti-sprog? Kan smerte ikke forklares med ord, men kun kan deles blandt de, der har erfaring for det? Hvorfor kan patienterne ikke “bare” angive deres smerte på en skala fra 0-10 (så svært er det jo ikke, vel…)?

FORSLAG: Giver sproget adgang til forståelse for hvordan patienten forholder sig til smerten (kalder man det for “min smerte” eller “den“?), og er sproget et epifænomen relateret til kultur og samfund (f.eks. slang) eller kan man intervenerer med sprog? Har det betydning for patienten om lægen, fyssen mv. anvender ord som “fysisk smerte” og “psykisk smerte”?

3. Smerte som tema i kunst – hvad får en kunstsamler til at betale 606 mio kroner for Edward Much´s Skriget (Verdens dyreste maleri)?! Hvad findes der i dét billede som gør det så eftertragtet? Kan kunst bidrage til viden om “patienten i smerte” ved at  beskrive det sprogligt ubeskrivelige (anti-sproget smerte)?

FORSLAG: Hvis “smerten-i-kunsten” fortæller om det samtidige samfund – hvad siger det os så om smerte? Har smerte som lidelse ændret sig over tid (set med kunstnernes øjne)? Hvad kan nutidskunst fortælle os smerte i dag? Kan vi sammenholde abstrakte udtryk med fundene i smerteforskernes mikroskoper for at forstå spændingsfeltet mellem de to fag?

4. Samfund, kultur og smerte hænger unægteligt sammen. Samfundets udgifter til at forske i og undersøge/behandle smerter er kolossale, stigmatisering af kroniske smerter (og mennesker med kroniske smerter) er enorm, lovgivningen levner ikke plads til mennesker med “medicinsk uforklarlige symptomer” og sidst men ikke mindst, så rammer kroniske smerter mennesket ubeskriveligt hårdt; at være i kroniske smerter betyder ofte, at man ikke længere kan indgå som ligeværdig i samfundet, men at man skal finde sig en plads mellem lidelse og egne behov (til f.eks. at være mor og arbejdskollega).

FORSLAG: Kroniske smerter er lige så “rigtige” for personen med smerterne som en forstuvet ankel! Vi bør kunne tale om det åbent og undgå, at “kronikkere” skal danne virtuelle eller foreningsbaserede subkulturer for at finde ligesindede. Konkret mener jeg, at der skal en massiv oplysningsindsats til for at fjerne det tabu, der bidrager til lidelsen hos hver femte, voksne dansker. Viden kan reducere stigmatiseringen og mistænkeliggørelsen af mennesker, der lider af usynlige lidelser som f.eks. smerter, og dermed integrere dem i samfundet igen.

5. Lovgivning og rettigheder omkring smerte og lidelse er et højaktuelt tema i velfærdssamfundet – ikke mindst når det er under pres. Hvornår har man f.eks. ret til at blive forsørget af samfundet? Hvor meget skal man lide for at samfundet har et ansvar?

FORSLAG: Start pragmatisk, og løs problemet hvor det gør mest ondt; hos de socialfaglige og deres borgere. Start med at uddanne socialfaglige til at forstå smerte, og giv lovgivningen et eftersyn, således at sagsbehandlernes muligheder afspejler både en biopsykosocial forståelse for patienten og samfundets normer.

Referencer og supplerende læsning

Nicolelis, M. (2012). Beyond Boundaries. St. Martin’s Griffin.

Taylor, C., Richardson, A., & Cowley, S. (2010). Restoring embodied control following surgical treatment for colorectal cancer: a longitudinal qualitative study. International journal of nursing studies, 47(8), 946–956. doi:10.1016/j.ijnurstu.2009.12.008

Williams SJ, Bendelow G (1998), The Lived body – socialogical themes, embodied issues. ISBN 0-415-19426-1, Routledge

Morris, DB (1991), The Culture of Pain. ISBN 0-520-08276-1, University of California Press

Leder, D (1990), The absent body. ISBN 0-226-47000-8, The University of Chicago Press