Smerter efter operation for smerter?!?

I 1998 kom den første artikel om langvarige smerter efter operationer (Crombie et al.).
Begrebet er siden blevet døbt ‘Persistent Postoperative Pain‘ (eller blot PPP) og i dag står det klart at nogle typer operationer har op mod 50% risiko for at forårsage kroniske smerter (Deumens et al. 2013).

Hvad der er mindre klart er hvorfor nogle mennesker udvikler PPP, og hvordan vi behandler det!?

Hvorfor udvikler man PPP?

I 2006 skrev de danske professorer Kehlet og Jensen i samarbejde med deres amerikanske kollega (og ‘opfinder’ af Central Sensibilisering som fænomen) Clifford Woolf, en statusartikel i Lancet. Her angiver de tre mulige årsager til PPP:

1. Ukontrolleret inflammation efter operationen
2. Neuropati (skade på nerverne i forbindelse med operationen)
3. Predisponerende faktorer

I dette indlæg vil jeg forsøge at summere op og konkludere på ovenstående hypotese.

1. Inflammation

Den inflammatoriske proces er en vigtig del af den naturlige helingsproces og kan derfor ikke ses som kausal per se. Flere ting tyder dog på, at processen kan blive ukontrolleret og lede til neurofysiologiske ændringer i både det perifære og centrale nervesystem.

Det formodes, at den perifære sensibilisering, der er en konsekvens af operationen, bidrager til et massivt bombardement af signaler fra såret til CNS (nogle gange kaldet ‘afferent barrage’ eller ‘neuralt skrig’). Derfor vil ‘inflammationen’ påvirke hele nervesystemet og dermed formentligt have effekt på både baghornet og de subkortikale områders descenderende effekt (Deumens et al. 2013).

Jeg vil her fremhæve nogle af de potentielle ‘nuggets’ som kan bidrage til udviklingen af øgede smerter umiddelbart efter operationen – og måske også spille en rolle i PPP. For uddybning henvises til artiklen af Deumens og hans kolleger.

– uhensigtsmæssig aktivitet i Rostral Ventromedial Medulla (eller bare ‘RVM’ blandt venner), der er kendt for at have indflydelse på bl.a. ‘placebo-effekten’.
– øget udskillelse af dynorphin, som kan øge mængden af PGE2 og påvirke NMDA-receptorer
– ‘aktivering’ af microglia, astrocytter og macrofager hvilket kan medføre produktion af algogener og fænotypeændringer
– disinhibering af GABA/glycinholdige interneuroner, der kan medføre reduceret lokal inhibering i medulla
– aktivering af calcium-permable ion-kanaler hvilket medfører øget intracellulær metabolisme og aktivering af spændingsafhængige ion-kanaler

Ovenstående ændringer er blandt de mange potentielle bidragsydere, der kan ‘gå galt’ når akutte operationssmerter udvikler sig til PPP.

2. Neuropati

Nogle typer af operationer (f.eks. brystoperationer i forbindelse med cancer og thoracotomi) har meget høj forekomst af iatrogen smerte af neuropatisk karakter. Med andre ord er operationen i sig selv afgørende for, at disse mennesker udvikler neuropati med dertilhørende kroniske smerter (Haroutiunian et al. 2013).

Derfor arbejder kirurger konstant med at forbedre teknikker og materialer for at nedsætte risikoen for nerveskade under operationen. Et eksempel herpå er operationen for lyskebrok, der har undergået flere forebyggende tiltag over de seneste ti år  (Kehlet/Aasvang 2011).

3. Riskofaktorer for udvikling af PPP

Da behandlingen af kroniske smerter som følge af operation formentligt er lige så (lidt) successfuld som behandlingen af andre kroniske smerter, er det sidste ben i modellen måske det vigtigste.

Baseret på viden om, at ikke alle mennesker med en nerveskade efter operation vil opleve kroniske smerter, er der håb for, at vi kan blive klogere på hvem, der udvikler PPP. Overordnet set kan risikofaktorerne være relateret til patienten, miljøet eller operationen.

Faktorer, der har vist sig at relatere til patienten før operationen er især katastrofetanker, depression, langvarig smerte forud for operationen, store smerter op til operationen og stress.

Derimod er der uenighed om hvorvidt kvinder er mere udsatte end mænd og om alder spiller en rolle. Den genetiske komponent relateret til PPP er uafklaret, men flere studier tyder på, at genetikken – såkaldte polymorfismer – spiller en rolle (Kehlet et al. 2o12, Wu/Raja 2011, Hinrichs-Rocker et al. 2009, Deumens et al. 2013).

De faktorer, der relater til miljøet er ikke undersøgt. Men det stigende fokus på epigenetik lader til at bringe nye muligheder på banen.

Faktorer, der relaterer til operationen omfatter bl.a. den information patienten modtager forud for operationen. Viden (eller mangel på samme) kan have stor indflydelse på bl.a. angst og katastofetanker, og anses derfor – sammen med træning – som en central del af forebyggelsen af PPP (Deumens et al. 2013).

Nogle operationer kan betragtes som ‘unødvendigt’ i et sundhedsperspektiv og dermed som højrisiko adfærd. Det drejer sig især om kosmetiske brystoperationer hvor et studie har vist, at mere end hver femte udvikler PPP, og næsten hver anden kvinde med brystimplantater får langvarige smerter ved senere brystoperation for cancer (Wallace et al. 1996). Dette vel at mærke hos personer, der sandsynligvis var helt symptomfrie før operationen.

Derfor bør viden om risikofaktorer og smerte indgå i informationen til og uddannelsen af patienter når de søger kirurgisk rådgivning.

Et andet element, der knytter sig til operationen er brugen af medicin før, under og efter operationen. Udgangspunktet må være, at patienten er optimalt smertedækket under hele forløbet. Men valg af medicin kan være en kunst i sig selv hvorfor den perioperative medicinering af patienter med kendte risikofaktorer kan anses som en specialistopgave, der løses af specialiserede smerteteams mange steder.

Blandt risikofaktorerne indenfor medicineringen er der især fokus på brugen af opioider, der hos nogle patienter har den modsatte effekt end forventet: Øgede smerter. Et fænomen, der kendes om ‘opioid-induceret hyperalgesi’. Mekanismerne bag OIH er ukendte og sikkert mangfoldige, men langvarig brug før operation eller høje doser under operation kan være en risikofaktor (Deumens et al. 2013).

Konklusion

Det bedste forsvar mod kroniske smerter efter operation er at undgå operation. Det er imidlertid ikke altid en mulighed (f.eks. brystoperation ved cancer). Viden om risikofaktorer skal derfor danne grundlag for optimal effekt af operative indgreb.

Viden om PPP skal bruges ansvarsfuldt når valget om operation er relevant og fortsat forskning indenfor området kan bidrage til øget forståelse for risikofaktorer og dermed nedsat risiko for PPP.

De seneste 15 år har desuden lært os, at kirurgi ikke er et relevant ‘last resort’ til patienter med  langvarige non-maligne smerter som f.eks. nonspecifikke lænderygsmerter (NSLBP). Desværre er traditionerne stærkere end evidensen hvorfor man stadig ser rygkirurgi som et tilbud til de patienter, der ikke responderer på anden behandling (se f.eks. forløbsprogrammerne for rygsmerter i Region Hovedstaden).

Er det virkeligt værd at forsøge med kirurgi når alt andet ikke hjælper? Jeg foreslår en mekanismebaseret tilgang til smerte-kirurgi og postulerer, at dette vil reducere antallet af operationer generelt samtidig med en øget succesrate målt på livskvalitet og funktion hos patienterne, der gennemgår denne proces.

Afslutningsvist en tabel fra et amerikansk studie, der viser, at antallet af stivgørende operationer i lænden er i en voldsom vækst. Set i lyset af risikoen for udvikling af PPP og den begrænsede indikation for dette indgreb er det ubegribeligt, at der ikke er mere debat om brugen af kirurgi til NSLBP.

Dine kommentarer er meget velkomne – skriv dem direkte til mig her på bloggen!

Du kan også finde viden om rygsmerter i disse tre indlæg: 1, 2 og 3.

REFERENCER

Crombie, I. K. I., Davies, H. T. H., & Macrae, W. A. W. (1998). Cut and thrust: antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic pain clinic. PAIN, 76(1-2), 167–171. doi:10.1016/S0304-3959(98)00038-4

Kehlet, H. H., Jensen, T. S. T., & Woolf, C. J. C. (2006). Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet, 367(9522), 1618–1625. doi:10.1016/S0140-6736(06)68700-X

Haroutiunian, S., Nikolajsen, L., Finnerup, N. B., & Jensen, T. S. (2013). The neuropathic component in persistent postsurgical pain: a systematic literature review. PAIN, 154(1), 95–102. doi:10.1016/j.pain.2012.09.010

Deumens, R., Steyaert, A., Forget, P., Schubert, M., Lavand’homme, P., Hermans, E., & De Kock, M. (2013). Prevention of chronic postoperative pain: Cellular, molecular, and clinical insights for mechanism-based treatment approaches. Progress in Neurobiology, 104, 1–37. doi:10.1016/j.pneurobio.2013.01.002

Kehlet et al. 2o12 i ‘PAIN 2012’ ed. Tracey, I, IASP Press

Hinrichs-Rocker, A., Schulz, K., Järvinen, I., Lefering, R., Simanski, C., & Neugebauer, E. A. M. (2009). Psychosocial predictors and correlates for chronic post-surgical pain (CPSP) – A systematic review. EUROPEAN JOURNAL OF PAIN, 13(7), 719–730. doi:10.1016/j.ejpain.2008.07.015

Wu, C. L., & Raja, S. N. (2011). Treatment of acute postoperative pain. Lancet, 377(9784), 2215–2225. doi:10.1016/S0140-6736(11)60245-6