Hvad kan psykiatrien lære os om smerte og nociception?
En gruppe kvindelige, psykiatriske patienter (Borderline Personality Disorder), som skærer i sig selv – såkaldt “Cutting” – udviste øget smertetolerance når de blev sammenlignet med alderssvarende, ikke psykiatriske kvinder. Hvad kan vi lære af det?!?
Lad mig starte med at slå fast, at studiet ikke var kontrolleret for brug af antidepressiva (TCA og SNRI), men dog var kontrolleret for brug af membranstabiliserende medicin (f.eks. Pregabalin).
Ikke desto mindre giver studiet en række interessante fund – bl.a. at det kun var kvinder, der udførte “cutting” som havde anti-nociceptiv effekt. Mænd i samme situation havde samme tolerance overfor prik og capsaicin (chili) induceret nociception (måske et udtryk for, at mænd og kvinder reagerer forskelligt på antidepressiva?). Men mest interessant er det nok, at desto oftere kvinderne skar i sig – desto større var den anti-nociceptive effekt!
Forfatterne angiver, at det især er ubehaget og ikke intensiteten af smerten, der forklarer hvorfor tolerancen er anderledes. Dette passer fint med litteraturen i øvrigt, og kan således bidrage til fællessangen om, at VAS-skalaen ikke måler smerte, men kun en mindre del af smerteoplevelsen.
Hvis vi ser på dyre studier af smerteadfærd, er der evidens for, at aktive rotter er mindre påvirkelige overfor nociception end ikke-aktive rotter. Studier af mennesker har vist, at forekomsten af kroniske smerter hos idrætsaktive er mindre end hos ikke-idrætsaktive. Altså to studier, der indikerer, at det er gavnligt hvis vi udsætter kroppen for nociception. Men i modsætning hertil er der mange studier, der indikerer det modsatte – f.eks. at store peri-operative smerter udgør en risikofaktor for udviklingen af kronicitet (langvarige smerter), og at omskæring uden brug af analgesi medfører øget smerteadfærd hos børnene når de skal vaccineres.
Lessons Learnt – og fremtidige studier?
Så måske er der tale om et spektrum mellem “for lidt” og “for megen” nociception? Måske kan det antyde, at vi kan vænne os til meget – men at det kræver tid?
Hvordan finder vi den eventuelle balance mellem for lidt og for meget? Terapeutisk er det f.eks. afgørende om nociceptionen skal være selv-påført (f.eks. via idræt) eller om den kan være terapeutisk (f.eks. lav-frekvent TENS, IMS, capsaicin-plaster)?
Et andet spændende område er den oplevede smerte vs. graden af nociception – ville man f.eks. kunne få samme resultat med masochister (der lader andre mennesker påføre dem nociception, som medfører ophidselse fremfor smerte).
Også de sociale aspekter være spændende at forstå. Ville det f.eks. være ligegyldigt om jeg fik min “dosis” nociception alene, med venner eller i en gruppe som jeg følte mig utryg hos?
Referencer: Magerl et al. Persistent antinociception through repeated self-injury in patients with borderline personality disorder. Pain (2012) vol. 153 (3) pp. 575-84
Geisser et al. Nociception before and after exercise in rats bred for high and low aerobic capacity. Neuroscience letters (2008) vol. 443 (1) pp. 37-40
van Wilgen and Keizer. Neuropathic pain mechanisms in patients with chronic sports injuries: a diagnostic model useful in sports medicine?. Pain medicine (Malden, Mass) (2011) vol. 12 (1) pp. 110-7
McGreevy et al. Preventing Chronic Pain following Acute Pain: Risk Factors, Preventive Strategies, and their Efficacy. European journal of pain supplements (2011) vol. 5 (2) pp. 365-372
Hej Morten,
Super med resume af ovenstående artikel.
Det er altid spændende med artikler, der undersøger vores system til at modulere smerte og tanken om en vis tilvænning til nociception synes logisk, men der er dog et par af dine egne perspektiver, jeg mener er lettere forsimplede. Først og vigtigst vil jeg pointere, at der ikke til dato findes forskning, der kopler effekten af fysisk aktivitet på smerte perceptionen med en nociceptiv mekanisme. Tværtimod har de fleste studier ikke forholdt sig til denne mulige fælles mekanismer og at konkludere at aktive rotte oplever nociception og dermed en anden smerte perception er tvivlsomt. Det kan ikke afvises at mekanismerne bag exercise-induced hypoalgesia og conditioned pain modulation har et overlap, men der er bestemt også muligheder for at der er tale om forskellige mekanismer (jeg vil her vente lidt tid med referencer).
Desuden mener jeg at en “sammenligning” mellem capsaicin plaster og TENS/IMS er en smule vovet, da capsaicin plasterets effekt på ex. postherpetisk neuralgi overvejende taler for en perifer mekanisme og ikke synes som en anvendelig strategi mod ex. kroniske lænderygsmerter. Såfremt effekten skyldtes CPM (tidligere kendt som DNIC) kunne end effekt formentligt også forventes her.
Med hensyn til effekten af ex. Tens, er der mange teorier, men dyrestudier har vist en potential mekanisme i form af en central my opioid agonist-lignende effekt.
Slutteligt er det problematisk at sammenligne syge og raske i et tværsnitsdesign som dette, da der ikke nødvendigvis er nogen causal årsagssammenhæng mellem det at være cutter og øget smertetolerance.
Hej Henrik,
Tak for din feedback. Jeg er ikke uenig i dine kommentarer og har bl.a. derfor skrevet bloggen i hypotetiske vendinger. Ikke desto mindre er der fornuftig evidens for, at det sensoriske system hos patienter med psykiatriske lidelser ikke afviger væsentligt fra ikke-psykiatriske personer (eller rettere; der er ikke evidens for det modsatte).
Personligt synes jeg, at studier, der udfordrer vores paradigmer er mere end velkommen hvorfor jeg synes, at studiet fortjener lidt spalteplads (uagtet de angivne bias).
Hvis du har lyst til at skrive en gæsteblog om din viden om træning og smerter er du mere end velkommen. Der er nok ikke mange, der er lige så godt inde i stoffet som du er for tiden 🙂
Endnu engang mange tak for din feedback – håber at mange flere vil følge dit eksempel med kritiske kommentarer!